Dank moderner Materialforschung ist der flexible Alleskönner Komposit bei der digitalen Herstellung von Zahnersatz stark im Kommen. Aufgrund des dentinähnlichen E-Moduls können kompositbasierte Kronen einerseits den Antagonisten schonen und andererseits durch minimale Schichtstärken perfekte gingivale Übergänge schaffen. Der nachfolgende Fallbericht illustriert eindrucksvoll die Herstellung eines therapeutischen Zahnersatzes aus indirektem Komposit im Oberkiefer.
Oskar Bunz, Mathias Sieger, Prof. Dr. Andree Piwowarczyk
In der klassischen Füllungstherapie beweisen funktionell formulierte Komposite seit Langem ihre mechanische Belastbarkeit und hohe Flexibilität. Nun halten kompositbasierte Lösungen auch im CAD/CAM-Bereich verstärkt Einzug. Wie individuell angepasste Kronen auf Kompositbasis sich optisch und funktional in die jeweilige Gesamtsituation einpassen, zeigt folgender Patientenfall.
/// Lückengebiss mit iatrogen induzierter Gingivitis
Eine 65-jährige Patientin wurde mit einem prothetisch insuffizient versorgten Lückengebiss in der Universitätszahnklinik Witten/Herdecke vorstellig (Abb. 1, 2). Das Hauptaugenmerk lag zunächst nicht auf dem Ersatz der fehlenden Zähne, sondern vor allem auf der gingivalen Situation im Oberkiefer. Trotz adäquater häuslicher Mundhygiene persistierten ausgeprägte Entzündungszeichen – selbst nach durchgeführter Hygienephase mit zwei aufeinanderfolgenden PZRs (Abb. 3).
Klinisch zeigten sich bei der Tiefenmessung Werte bis zu fünf Millimeter sowie lokalisiertes Bluten beim Sondieren. Als ursächlich für das Bluten und die persistierenden erhöhten Sondierungstiefen ließen sich abstehende und überkonturierte Kronenränder der bisherigen Versorgung identifizieren. Aus diesem Grunde wurde nach eingehender Untersuchung eine iatrogen induzierte Gingivitis diagnostiziert. Unter Berücksichtigung der dargestellten gingivalen Situation fiel die Entscheidung schließlich auf die Anfertigung eines therapeutischen Zahnersatzes aus CAD/CAM-Komposit.
/// Grazile Kronenrandgestaltung
Sowohl die Kronen auf den Zähnen 12, 11 und der Kronenblock auf 24, 25 als auch die Brücke von 21 auf 23 wiesen allesamt insuffiziente Kronenränder auf. Ersetzt werden sollten die unpassenden Versorgungen durch Einzelkronen an den Zähnen 12, 11, 24 und 25 und einer angepassten Brücke von 21 auf 23. Dabei waren die Pfeilerzähne unbedingt in die neue Versorgung zu integrieren.
Für eine möglichst grazile Kronenrandgestaltung ohne Überkonturierung war ferner die Herstellung von monolithischem Zahnersatz mithilfe eines leistungsfähigen CAD/CAM-Komposits indiziert. Im vorliegenden Fall kam LuxaCam Composite des Hamburger Materialexperten DMG zum Einsatz (Abb. 4). Das eigens entwickelte Komposit besticht vor allem durch seine flexiblen Einsatzmöglichkeiten. Die geringe Mindestschichtstärke von nur 0,3 mm sollte unter anderem im Randbereich eine rasche Regeneration der Gingiva ermöglichen. Gleichzeitig verleiht die funktionelle Formulierung der hochvernetzten Polymer-Matrix dem Material eine besonders hohe Transluzenz. Dadurch fügt sich das ästhetische Komposit harmonisch in die natürliche Zahnreihe ein und lässt sich schnell und effektiv auf Hochglanz polieren. Dieses unkomplizierte Handling trägt ebenfalls gezielt zur Schonung der geschädigten Gingiva bei, da das Risiko einer weiteren iatrogenen Schädigung entsprechend minimiert wird.
/// Vier Einzelkronen und eine Brücke aus der Kompositronde
Im ersten Schritt erfolgte wie gewohnt die Herstellung eines Provisoriumschlüssels. Nach der Abformung mit einem passenden A-Silikon wurden die insuffizienten Kronen und Brücken jeweils aufgetrennt und abgenommen. Notwendige Aufbaufüllungen konnten in diesem Zuge direkt durchgeführt werden. Anschließend wurden die Pfeilerzähne mit einer dezent subgingival liegenden Hohlkehle versehen.
Unter Zuhilfenahme des Provisoriumschlüssels konnten dann Chairside-Provisorien aus Luxatemp Star (ebenfalls DMG) in der Farbe A2 angefertigt werden. Bei der Ausgestaltung der Provisorien wurde bereits großer Wert auf die Randgestaltung wie Oberflächenpolitur gelegt. Allein mithilfe des lichthärtenden Einkomponentenlacks Luxatemp Glaze & Bond konnte ein schöner Hochglanz erzielt werden (Abb. 5). Eine Woche nach der Applikation wurde bereits eine deutliche Verbesserung der gingivalen Entzündungszeichen festgestellt (Abb. 6). Einer konventionellen Abformung mittels Polyether stand daher nichts entgegen.
Im zahntechnischen Labor wurden nun Gipsmodelle angefertigt und mittels Laborscanner digitalisiert. Auf Basis der digitalisierten Daten erfolgte im nächsten Schritt die Konstruktion der Kronen beziehungsweise der benötigten Brücke im CAD/CAM-Verfahren (Abb. 7a und b). Das passgenaue Design entstand in der 2016er-Version der CAD Software aus dem Hause 3shape, der erstellte STL-Datensatz (kurz für „Standard Tesselation Language“) wurde im Anschluss an eine herkömmliche Fräsmaschine übersendet. Im geschilderten Fall wurde auf einer ZENO 4030 der Wieland i-mes GmbH gearbeitet. Grundsätzlich kann LuxaCam Composite in allen gängigen CAD/CAM-Systemen wie Cerec, inLab, Amann-Girbach oder KaVo verwendet werden. Aufgrund der höheren Anzahl der erforderlichen Kronen fiel die Entscheidung ferner auf eine CAD/CAM-Kompositronde mit einem Durchmesser von 98,5 Millimeter und einer Höhe von 20 Millimetern. Zum Zeitpunkt der beschriebenen Behandlung ist DMG der einzige Anbieter, der das Spezialkomposit in einer mehrachsig NC-fräsbaren Rondenform anbietet. Beim Schleifen zeigen sich die Ronden sehr beständig gegenüber Abplatzungen und Rissbildungen. Aus den fünf erhältlichen Dentinfarben wurde die Farbe A1 gewählt. So konnten aus einer Ronde zeitsparend alle vier Einzelkronen und die Brücke mit stabilen Kanten gefräst werden.
/// Individuelle Farbgestaltung
Die Fertigung von Zahnersatz innerhalb bestehender Kronen und Brücken ist immer als komplex anzusehen. Form– und Farbveränderungen sind oft nur begrenzt möglich und das Gesamtbild muss in die Planung mit einbezogen werden. Zur definitiven Farbauswahl sollte deswegen der Patientenwunsch maßgeblich berücksichtigt werden. Im vorliegenden Fall bestand multipler prothetischer Zahnersatz unterschiedlichen Alters sowohl im Ober- als auch im Unterkiefer (Abb. 1). Nach der Beratung entschied sich die Patientin für eine eher helle Versorgung mit leicht abweichender Farbgebung zum Unterkiefer. Die größere Sichtbarkeit der Oberkieferfrontzähne war bei der Entscheidungsfindung ausschlaggebend.
Prinzipiell könnten monolithische Kronen natürlich leichte Nachteile in Bezug auf die Farbgestaltung aufweisen, die neuen kunststoffbasierten Materialien bieten durch einen einfacheren Haftverbund jedoch unzählige Möglichkeiten der Individualisierung. Denkbar ist zum Beispiel die Verwendung von Malfarben auf Kompositbasis oder der Einsatz von exakt aufeinander abgestimmten Bondingsystemen. In diesem Fall wurden die gefrästen und nachbearbeiteten Kronen mit 50 μm Aluminiumoxid-Strahlkorund mit 1,5 Bar angeraut. Die Farbe des indirekten Komposits wurde durch das Applizieren einer lichthärtenden Glasurmasse entsprechend angepasst. Zu diesem Zweck wurde eine Schicht vorsichtig mit Pinsel aufgetragen und auspolymerisiert. Insbesondere im Zahnhalsbereich konnte dadurch die Zahnfarbe weiter individualisiert werden ohne die materialimmanente Transluzenz von LuxaCam Composite zu verlieren (Abb. 9-11). Aufgrund des ausgeprägten Chamäleoneffektes passt sich das CAD/CAM-Komposit optimal in die natürliche Ästhetik ein.
Die Einprobe des individualisierten therapeutischen Zahnersatzes im Mund der Patientin zeigt abschließend ein äußerst stimmiges Bild: Farbe und Form der monolithischen Kronen integrieren sich gut in den bestehenden Zahnersatz und die eigenen Zähne (Abb. 12a, b). Durch die Neuversorgung konnten somit ästhetisch ausgewogene Kronen in bereits vorhandene ältere Versorgungen integriert werden (Abb. 13a, b). Zudem konnte nicht nur der Gingivaverlauf harmonisiert werden, auch die iatrogen induzierte Gingivitis heilte nach kürzester Zeit ab. Eine Woche nach Insertion weist die Stippelung auf eine deutlich gesündere Gingiva hin und die Patientin konnte mit einer positiven Langzeitprognose entlassen werden (Abb. 14).
/// Fazit
Bei Kronenersatz spielen eine Reihe wichtiger Faktoren eine entscheidende Rolle, von der grundsätzlichen Funktionalität über die passgenaue Eingliederung bis zur farblichen Individualisierung. Moderne CAD/CAM-Komposite in Rondenform bieten eine praktische Möglichkeit insuffiziente Kronen schnell und dauerhaft zuverlässig zu restaurieren. Aufgrund des dentinähnlichen E-Moduls eignen sich funktionell formulierte Komposite wie LuxaCam Composite mittlerweile für eine Vielzahl von Indikationen, von Kauflächen-Veneers in der Bruxismustherapie bis hin zu mehrgliederigen Brücken in der Prothetik.
/// Über die Autoren [im Kasten]
Zahnarzt Oskar Bunz ist wissenschaftlicher Mitarbeiter am Lehrstuhl für Zahnärztliche Prothetik und Dentale Technologie, Department für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Fakultät für Gesundheit an der Universität Witten/Herdecke.
Mathias Sieger ist Zahntechnikermeister bei Sieger dental design in Herdecke.
Prof. Dr. Andree Piwowarczyk ist Lehrstuhlinhaber für Zahnärztliche Prothetik und Dentale Technologie am Department für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Fakultät für Gesundheit an der Universität Witten/Herdecke.
– KONTAKT
DMG
Elbgaustraße 248
22547 Hamburg
Telefon: 0800/364 42 62 (kostenfrei)
Telefax: 040/840 06-222
eMail: info@dmg-dental.com
Internet: www.dmg-dental.com
Legende
Abb. 1: Ausgangssituation mit gingivalen Entzündungszeichen
Abb. 2: Ausgangssituation, prothetisch insuffizient versorgtes Lückengebiss
Abb. 3: Gingivale Situation an Zähnen 23, 24 nach Hygienephase ohne Besserung
Abb. 4: CAD/CAM-Komposit LuxaCam Composite
Abb. 5: Provisorien aus Luxatemp Star, Hochglanz durch Applikation von Luxatemp Glaze&Bond
Abb. 6: Eine Woche nach Eingliederung der Chairside-Provisorien, beginnende Abheilung der Gingiva durch Provisorien erkennbar
Abb. 7a, b: Digitale Konstruktion, „frontal“ und palatinal
Abb. 8: CAD/CAM-Komposit in Rondenform
Abb. 9: Okklusalansicht des kurz polierten LuxaCam Composite
Abb. 10a, b: Gefräster und polierter Zahnersatz; im Vergleich dazu: mit lichthärtender Glasur individualisierter Zahnersatz
Abb. 11: Okklusalansicht, mit lichthärtender Glasur individualisiert.
Abb. 12a, b: Einprobe ohne und mit Individualisierung
Abb. 13a, b: Vor- versus Nachzustand
Abb. 14: Zustand eine Woche nach Insertion