Besser sehen für noch bessere Behandlungen

Größtmögliche Präzision

Besser sehen für noch bessere Behandlungen

Wie wichtig Lupenbrillen und Mikroskope für den Therapieerfolg sind

Fast wirken sie ein wenig unscheinbar zwischen all den High-Tech-Geräten der Praxis. Völlig zu Unrecht: Zwar mag ein hypermoderner Intraoralscanner mehr im Spotlight stehen, eine ultra-schicke Behandlungseinheit mehr Aufmerksamkeit auf sich ziehen. Ja, selbst der flotte neue Bohrer kann auf den ersten Blick mehr hermachen. Aber wenn es um den Therapieerfolg geht, wäre es fatal, ihren Anteil zu unterschätzen: Ohne hochfunktionale Lupenbrillen und Mikroskope können wichtige Informationen zur klinischen Situation unentdeckt bleiben.

Natascha Saul

Ganz gleich, um welches Fachgebiet es geht – ob Kariesdiagnostik und Füllungstherapie, Zahnersatz, Endodontie, Parodontologie oder Chirurgie. Auf den Punkt gebracht gilt für alle Disziplinen: Nur was man sieht, kann man auch behandeln. In der modernen Zahnmedizin ist größtmögliche Präzision unabdingbar. Gerade auch, weil es immer öfter darum geht, so minimalinvasiv wie möglich zu arbeiten. Zahnsubstanz schonen lässt sich aber meistens nur dann, wenn die zu bearbeitenden Bereiche ganz exakt bemessen werden können.

/// Lupenbrillen und Mikroskope

Die Lupenbrille verbessert die Sicht in allen Einsatzbereichen. Als mobiles Arbeitsgerät sorgt sie dank ihrer Vergrößerung und Tiefenschärfe – nicht nur auf kleine Bereiche beschränkt – für bessere Behandlungsbedingungen. Anders als die Lupenbrille kann das Operationsmikroskop auch fest installiert werden – etwa an der Wand oder Decke eines Behandlungsraumes. Zu differenzieren ist zwischen beiden Geräten aber in erster Linie hinsichtlich ihrer technischen Leistungen: Ein OP-Mikroskop erlaubt eine wesentlich stärkere Vergrößerung.

/// Unsichtbar für das bloße Auge

Medizinisch notwendig, aber für das bloße menschliche Auge leider eine zu ambitionierte Aufgabe: Das Erkennen von feinsten Strukturen von Zähnen und Zahnflächen sowie pathologischer Veränderungen ist ohne technische Hilfe schlicht nicht oder zumindest oft nicht ausreichend möglich. Eine Vergrößerung des für das Auge nicht Sichtbaren durch ein Mikroskop oder eine Lupenbrille ist also im Praxisalltag unverzichtbar.

Kaum nachvollziehbar, dass vor diesem Hintergrund nicht mehr als 3 Prozent der deutschen Zahnarztpraxen ein Dental-Mikroskop zur Ausstattung zählen. Auch deshalb hat sich die Deutsche Gesellschaft für mikroskopische Zahnheilkunde (DGmikro) es sich zum Ziel gesetzt, u.a. durch wissenschaftliche Tagungen sowie Fortbildungsveranstaltungen „das Dental-Mikroskop in sämtlichen Bereichen der Zahnmedizin zu etablieren, um die Behandlungsqualität zum Wohle des Patienten zu steigern“.

/// Wichtige Entwicklungen auf einen Blick

Die Formel ist einfach und einleuchtend: Präzision bei Diagnose und Behandlung ergibt langlebigen Therapieerfolg. Win-Win für Zahnarzt und Patient. Ein wirklich guter Grund also, den Blick einmal auf die Neuerungen im Bereich der Lupenbrillen und Mikroskope zu richten. Welche Veränderungen hat der Markt durchlaufen, welche Neuheiten haben sich etabliert, welche Ideen gibt es für zukunftsweisende Vergrößerungsgeräte? Der dental:spiegelhat für Sie die wichtigsten Entwicklungen zusammengefasst.

/// Klassisches Einsatzgebiet: Endodontie

Ein klassisches Einsatzgebiet für Dental-Mikroskope ist die Endodontie. In Deutschland werden pro Jahr circa sieben Millionen Wurzelkanalbehandlungen durchgeführt (Jahrbuch der KZBV 2016). Davon sind ein Zehntel bis ein Fünftel Fälle für den Spezialisten. Laut Dr. Tomas Lang, Präsident der DGmikro und selbst Endodontie-Experte, können Spezialisten bis zu maximal 500 Behandlungen im Jahr durchführen. Da der Begriff Spezialist in der Medizin in Deutschland weder juristisch noch inhaltlich klar definiert ist, lässt sich die Anzahl derer, die sich auf diesem Gebiet postgradual fortgebildet haben, zurzeit nicht benennen. Klar ist jedoch angesichts der hohen Fallzahlen, dass der Bedarf an Endodontie-Fachkräften hoch ist.

/// Sichtbarwerden feinster Strukturen

Was einen Spezialisten neben seiner Weiterbildung kennzeichnet, ist die Arbeit mit einem OP-Mikroskop. Der Grund liegt auf der Hand: Die Nervenkanäle in den Zähnen haben häufig einen Durchmesser von wenigen hundertstel Millimetern und können nur mit Hilfe eines Mikroskops gefunden werden. Unstrittig also, dass die Einführung des Mikroskops in die endodontische Therapie eine absolute Zäsur in der Geschichte der Wurzelkanalbehandlungen darstellt und tiefgreifende Veränderungen mit sich gebracht hat. Kleine, begrenzte Gebiete in einem schwer einsehbaren Bereich werden um ein Vielfaches vergrößert und Details von Zähnen, Kiefer und Weichgewebe überhaupt erst erkennbar.

Die modernen Mikroskope erlauben eine präzise Vergrößerung von mittlerweile um das bis zu 25-fache. Ohne eine Vergrößerung in solchen Dimensionen wären zahlreiche Maßnahmen gar nicht denkbar. Dazu gehören z.B. die Entfernung abgebrochener Wurzelkanalinstrumente, der Verschluss von Wurzelperforationen, die Erschließung stark obliterierter Wurzelkanäle und das Umgehen von Stufen bei Revisionen. Neben der Vergrößerung profitieren Zahnarzt und Patient außerdem von der Xenon-Lichtquelle, die bei der Detektion der einzelnen Kanäle zusätzlich unterstützt.

/// Übersehen von Kanälen verhindern

Der Einsatz eines Mikroskops im Rahmen der Wurzelkanaltherapie kann entscheidend dazu beitragen, Behandlungsfehler zu vermeiden. Diese kommen meist dann zustande, wenn Wurzelkanäle oder deren Anteile übersehen werden – was bei den extrem schmalen und zum Teil äußerst verästelten Kanälen ganz schnell der Fall sein kann. Das Übersehen kleinerer Wurzelkanäle ist einer der häufigsten Ursachen für Misserfolge, weil Bakterien im Kanalsystem verbleiben und eine vollständige Ausheilung verhindern. Eine mikroskopgestützte Behandlung hilft, diese Fälle wesentlich zu reduzieren und somit Zähne zu erhalten, die anderenfalls wahrscheinlich extrahiert werden müssten.

/// Einsatzgebiet: Kariesdiagnostik

Aber nicht nur im Bereich Endo haben sich die Behandlungstechniken weiterentwickelt. Der Fortschritt in der Miniaturisierung und Digitalisierung ist enorm und moderne OP-Mikroskope und digitale Messmethoden retten nicht nur durch die Aufbereitung der Wurzelkanäle schon fast „verloren“ geglaubte Zähne. Das dentale Mikroskop kann ein wichtiger Faktor dabei sein, es soweit gar nicht erst kommen zu lassen.

Wird nämlich frühzeitig nicht bloß ein Blick auf karieslädierte Zähne geworfen, können bereits kleinste kariöse Läsionen sowie Spaltbildungen an Kronen und Füllungen durch das Mikroskop oder die Lupenbrille erkannt und behandelt werden, ehe es zu tiefgreifenderen Schädigungen kommt. Das Mikroskop leistet auch wichtige Dienste bei der Differenzierung zwischen kariösen und verfärbten Bereichen. Ein weiteres Plus: Wird die Entfernung mikroskopgestützt durchgeführt, ist eine punktgenaue und somit maximal schonende Kariesexkavation möglich.

Karies kann gezielt entfernt und Komposit- oder Keramikfüllungen exakt eingebracht werden. Das schont die Zahnsubstanz und verstärkt die Wahrscheinlichkeit einer äußerst langlebigen Restauration. Auch bis dato unbemerkte Frakturen von Zähnen und Zahnwurzeln können mit dem Mikroskop erkannt und rechtzeitig behandelt werden.

/// Einsatzgebiet: Parodontolgie und Periimplantitis

Ein weiterer Schwerpunkt beim Einsatz des Dental-Mikroskops oder der Lupenbrille liegt in der minimalinvasiven Chirurgie, die das gesamte Spektrum von der Extrahierung über die Periimplantitis-Therapie bis hin zur regenerativen Parodontalchirurgie umfasst.

Zu Beginn jeder Erkrankung steht der Erreger. Eine Parodontitis wird ausgelöst durch Bakterien, die unter dem Rand des zahnumgebenden Gewebes leben und durch ein Zusammenspiel verschiedener Faktoren eine Entzündung von Zahnfleisch und Kieferknochen – kurzum: die Erkrankung des Zahnhalteapparats – verursachen. Die Folge: Zahnfleischbluten, Zahnfleisch- und Knochenabbau bis hin zur Lockerung und schließlich dem Ausfall von Zähnen.

/// Schaden abwenden

Mit einem Abstrich vom Zahnfleisch, der unter dem Mikroskop untersucht wird, lässt sich schnell und zuverlässig eine Aussage über die klinische Situation und ein Erkrankungsrisiko treffen und gegebenenfalls eine Therapiemaßnahme einleiten. So kann Schlimmeres verhindert werden.Ist aber die Parodontitis bereits fortgeschritten und durch professionelle Reinigungs- und Spülmaßnahmen nicht mehr einzudämmen, kann mit einem chirurgischen Knochenaufbauverfahren die fehlende Kieferknochensubstanz mit köpereigenem Knochen- oder Ersatzmaterial aufgefüllt und mit einer Kollagenmembran abgedeckt werden. So kann sich darunter der Knochen bilden, ohne dass Zahnfleisch in dem Bereich einwächst. Im Idealfall wird so wieder stabiler Halt für den Zahn hergestellt. Die chirurgischen Feinheiten werden dabei unterstützt von einem Mikroskop ausgeführt, um exakte Arbeit zu gewährleisten. Die plastische Parodontalchirurgie ohne Mikroskop? Undenkbar.

Das Gleiche gilt für Implantatträger, die z.B. Rötungen im Zahnfleisch rund um das Implantat feststellen. Eine fachliche, idealerweise mikroskopgestützte Kontrolle hilft, Symptome einer Periimplantitis früh zu erkennen und die Erkrankung im besten Fall zum Beispiel durch eine professionelle Reinigung zu stoppen. Ehe weitere Maßnahmen wie etwa eine photodynamische Therapie mit Laser zur Abtötung der Keime und Bakterien ergriffen werden müssen oder bei stark fortgeschrittener Periimplantitis ein chirurgischer Eingriff zwecks Knochenaufbaus rund um das Implantat vorgenommen werden muss.

/// Nicht vermuten, sondern wissen

Bei der Durchführung solcher und anderer chirurgischer Eingriffe ist der Einsatz eines OP-Mikroskops unterdessen unabdingbar, wenn exakte Ergebnisse möglichst schonend erzielt werden sollen. Auch die Implantatsetzung selbst wird unter Verwendung eines Mikroskops gezielter und präziser ablaufen, was gleich mehrfach im Sinne von Patienten und Behandlern ist: Die Erfolgsaussichten für Langlebigkeit und Halt sind deutlich größer und der Eingriff an sich deutlich angenehmer.

Tatsächlich dürften Zahnärzte mit implantologischem Schwerpunkt neben den Endodontie-Spezialisten sowohl den größten Erfahrungsschatz als auch die größten Investitionskosten im Zuge ihrer Arbeit angehäuft haben. In ihren Einsatzfeldern haben sich die Möglichkeiten, aber damit auch die Erwartungshaltungen an Präzision so einschneidend verändert, dass kein Weg an einem OP-Mikroskop vorbeiführt.

Die Zeiten, in denen es State-of-the-Art war, wenneine Wurzelfüllung geschätzt bis zum Apex reichte und das Füllmaterial nach Augenmaß das Kanallumen ausgefüllt hat, sind längst vorbei. Stattdessen ist die Ära einer früher unvorstellbaren Präzision angebrochen, in der nicht mehr in Einzelaufnahmen, sondern mit Hilfe von Volumentomographie komplexe klinische Situationen mit enormer Schärfentiefe dargestellt werden.

/// Unwägbare Risiken vermeiden

Auf den Plan gerufen hat der technische Fortschritt natürlich auch Gutachter, die sich der neuen Mittel und Wege bedienen, um Behandlungen Schritt für Schritt nachzuvollziehen – und im Zweifelsfall auch Fehler offenzulegen. Die Anschaffung modernster Geräte ist also für alle Disziplinen der Zahnmedizin absolut wünschenswert – in manchen Bereichen aber schlicht unverzichtbar, weil anderenfalls unwägbare Risiken hinsichtlich des Therapieerfolgs und etwaige gutachterlicher Folgen eingegangen würden.

Ein Vorteil des sich rasant entwickelnden Marktes ist sicher die Angebotsbreite, die zum einen eine auf die eigenen Praxisbedürfnisse optimal abgestimmte Gerätewahl ermöglicht. Zum anderen wächst mit der Angebotsbreite aber natürlich auch der Wettbewerb der Hersteller, sodass unterdessen hochqualitative Produkte zu fairen Preisen erhältlich sind (bitte lesen Sie hierzu auch unsere nebenstehende Marktübersicht).

/// OP-Mikroskop und GOZ

Dass OP-Mikroskope ein vielfältiges und vor allem wichtiges Einsatzgebiet in der Praxis haben, steht außer Frage. Und dennoch: Die Kosten sind trotz der beschriebenen Marktentwicklung ein Faktor, der bei der Anschaffungsfrage gerade in kleineren Praxen durchaus eine Rolle spielt. Da kein ein Blick auf die Abrechnungsmöglichkeiten helfen: Mit der Neuordnung der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) im Jahr 2012 sind Zuschlagspositionen aufgenommen worden, mit denen neue Abrechnungsmöglichkeiten für die Praxis einhergehen.

Denn nach dem Vorbild der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ)gibt es auch in der GOZ eine Zuschlagsposition für die Anwendung des Dentalmikroskops, nämlich die GOZ 0110. Mit diesen Gebühren wird der erhöhte Aufwand bei der Durchführung bestimmter Leistungen ausgeglichen.

Wichtig dabei: Damit die Leistung abrechnungsfähig ist, muss eine bestimmte Leistung der GOZ erbracht worden sein – die Anwendung eines OP-Mikroskops an sich ist keine eigenständige Leistung, sondern nur ein Hilfsmittel zur Erbringung einer Leistung. Eine analoge Abrechnung ist also nicht möglich. Aber: Wird eine Leistung erst aufgrund der Anwendung eines OP-Mikroskops möglich und ist nicht in der GOZ beschrieben, so kann sie als Ganzes analog in Rechnung gestellt werden.

/// Berechnungsmöglichkeiten

Folgende GOZ-Positionen lassen bei Anwendung eines Dentalmikroskops die Berechnung eines Zuschlags 0110 zu: 2195, 2330, 2340, 2360, 2410, 2440, 3020, 3030, 3040, 3045, 3060, 3110, 3120, 3190, 3200, 4090, 4100, 4130, 4133, 9100, 9110, 9120, 9130 und 9170. Bei der Leistung handelt es sich um eine Zuschlagposition. Sie kann daher nur mit einfachem Gebührensatz berechnet werden.

Soll eine in der GOZ beschriebene Leistung unter Verwendung eines OP-Mikroskops durchgeführt werden, zu der der Zuschlag nicht berechnet werden kann, so kann der Mehraufwand lediglich über einen höheren Steigerungsfaktor berücksichtigt werden. Gegebenenfalls sollte eine Honorarvereinbarung nach § 2 Abs. 1 GOZ geschlossen werden.

Als selbstständige Leistung ist die Anwendung eines Dentalmikroskops gemäß § 6 Abs. 1 GOZ analog abzurechnen. Das ist zum Beispiel bei Leistungen diagnostischer Art wie etwa zum Auffinden von Wurzelkanalstrukturen, Rissen, Sprüngen, Perforationen oder Frakturen der Zahnhartsubstanz der Fall.

/// Ein Mikroskop – aber welches?

Auch wenn die Arbeit mit einem Dentalmikroskop in einer auf substanzschonende Behandlungstechniken spezialisierten Praxis selbstverständlich sein sollte, rät die DGmikro, sich vor dem Kauf ausführlich mit den Möglichkeiten eines Mikroskops auseinander zu setzen, damit dieses dann permanent und vollständig in die Behandlungsabläufe integriert werden kann und „kein Schattendasein in einer Praxisecke fristet“, so Vorstandsmitglied Dr. Johannes Neuschulz.

Zu häufig sei es nach der Neuschaffung der GOZ-Position 0110 zu Situationen gekommen, in denen spontan günstige Geräte angeschafft wurden, mit denen sich der Behandler nicht wohlfühlte, was dann letztlich weder ihm noch dem Patienten Freude gemacht hat. Die klare Empfehlung der DGmikro lautet: Auf Qualität setzen, um die gesamte Bandbreite der Vorzüge eines Mikroskops zu nutzen – davon profitieren dann alle Beteiligten.

Bei der Suche nach dem richtigen Gerät helfe es, sich mehrere Mikroskope anzusehen und zu prüfen, welches im Handling am besten gefällt. Außerdem sollten einige Fragen im Vorfeld hinsichtlich besonderer Bedürfnisse und/oder Bedingungen in der Praxis berücksichtigt werden.

/// Gute Erreichbarkeit – häufige Nutzung

Dazu gehört zum Beispiel die elementare Frage, wie das Mikroskop installiert werden soll – mobil als Rollstativ oder fest an der Wand oder an der Decke in einem Behandlungszimmer montiert. Der Vorteil der Mobilität, zeigen Berichte aus der Praxis, bleibt dabei meist ein Vorteil in der Theorie. In der Praxis verbleibt das Mikroskop die allermeiste Zeit in ein- und demselben Behandlungsraum.

Ob eine Montage an der Wand oder an der Decke zu empfehlen ist, hängt von den individuellen räumlichen Gegebenheiten in der Praxis ab. Die gute Erreichbarkeit führt laut Erfahrungsberichten aber dazu, das Mikroskop deutlich häufiger zu nutzen. So wächst natürlich auch die Vertrautheit im Umgang mit dem Gerät – und es wird ganz selbstverständlich Teil der Behandlungen.

Ein weiterer wichtiger Punkt: die Qualität der Linsen. Es erklärt sich von selbst, dass in diesem Bereich keine Abstriche gemacht werden sollten und der Neuanwender lieber Abstand von preisgünstigen Alternativen zu nachweislich hochwertigen und renommierten Markengeräten zu nehmen. Interessant kann auch eine Autofokusfunktion sein, die die Feinjustierung übernimmt.

/// Übung macht den Meister

So abgedroschen dieses Sprichwort auch klingen mag – es bewahrheitet sich einmal mehr im Umgang mit dem Mikroskop. Wer als Einsteiger erwartet, von Tag 1 an einen reibungslosen Workflow zu erleben, könnte enttäuscht werden. Wie in fast allen Disziplinen braucht auch es auch für die Arbeit mit dem Dentalmikroskop ein wenig Training, ehe diese selbstverständlicher und vor allem auch freudvoller Teil des Praxisalltags wird. Doch der Einsatz lohnt sich: Völlig neue Behandlungsmöglichkeiten offenbaren sich und eine ganz neue Behandlungsqualität wird sich nach kurzer Zeit etablieren.

/// Gesundheitsplus auf ganzer Linie

Auch nicht von der Hand zu weisen: Die Arbeit mit dem Mikroskop bietet ergonomische Vorteile, über die sich der Rücken freut. Die Anschaffung eines Dentalmikroskops ist also im Idealfall nicht nur eine Investition in die Präzision und Qualität der Behandlung, sondern auch in die eigene Gesundheit. Ein Grund mehr, sich für den noch besseren Durchblick zu entscheiden.                                                   N/S