Die Seitenzahnfüllung mit Bulk-Fill-Composites nach indirekter Überkappung

///Autoren

Tomislav Skrinjaric, Kinderzahnarzt, Lehrbeauftragter
Elia Paljetak, Kinderzahnärztin
Universität Zagreb, Zahnklinik der medizinischen Hochschule
Institut für pädiatrische und präventive Zahnmedizin,
Zagreb, Kroatien

Kontakt: tomislav.skrinjaric@gmail.com

 

/// Einleitung

• Zusammenfassung

In dem vorliegenden Fall wird der Austausch einer ausgedehnten temporären Glasionomerfüllung durch ein Bulk-Fill-Composite-Material (x-tra fil, VOCO) an Zahn 47 beschriebenen. Die temporäre Glasionomerzement-Füllung (Ionostar Plus, VOCO) wurde in einer vorherigen Sitzung nach einer indirekten Überkappung mit Calcimol LC (VOCO) und der Unterfüllung mit einem Glasionomer-Composite-Liner (Ionoseal, VOCO) gelegt. Durch die Verwendung von X-tra fil konnte die Behandlung verkürzt und gleichzeitig die Ästhetik und Funktion wiederhergestellt werden.

 

Fallbeschreibung

 

ANAMNESE

 

• Anlass für den Besuch beim Zahnarzt

Eine 21-jährige Patientin kam mit immer wiederkehrenden Beschwerden im Unterkiefer rechts in die Zahnklinik. Sie beklagte eine alte und unansehnliche Füllung in dem Bereich.

• Allgemeine und spezielle Vorgeschichte

Die allgemeine Krankenvorgeschichte wies keine Auffälligkeiten und signifikanten Erkrankungen auf. Die Patientin berichtete von ständig wiederkehrenden Schmerzen im hinteren Teil des rechten Unterkiefers. Sie berichtete ferner, dass sie früher in diesem Bereich nie Schmerzen gehabt hätte.

• Erwartungen der Patientin

Die Patientin wollte „die Schmerzen loswerden und eine ästhetisch ansprechendere Lösung als die jetzige Füllung“.

 

BEFUNDE UND DIAGNOSE

 

• Klinische und instrumentelle Befunde

Die extraoralen und intraoralen Untersuchungen zeigten keine Auffälligkeiten. Die radiologische Diagnostik zeigte eine basal unterhalb der Füllung gelegene Aufhellung an Zahn 47 im Sinne einer fortgeschrittenen kariösen Läsion, die bis zum Pulpakammerdach reichte. Der Vitalitätstest an Zahn 47 mit CO₂-Kältespray fiel schwach positiv aus.

• Diagnose

Fortgeschrittene unterminierende kariöse Läsion an Zahn 47.

 

/// Therapie

• Behandlungsplanung

Um die Vitalität des Zahnes möglichst erhalten zu können, wollten die Autoren möglichst einen konservierenden Ansatz verfolgen. Je tiefer die Karies, desto mehr Schichten werden unter der endgültigen Füllung zum Schutz der Pulpa benötigt.

Im ersten Schritt soll die Caries profunda entfernt und eine indirekte Überkappung mit einem Calciumhydroxid-Präparat durchgeführt werden. Diese sollte anschließend versiegelt und mit einer temporären Füllung, bestehend aus einem Glasionomerzement-Material, versorgt werden. Damit kann die Karies gestoppt und die Pulpa geschützt werden. Ferner kann so die Bildung von Tertiärdentin gefördert werden. Die Verweildauer der temporären Füllung wurde für 4 bis 8 Wochen angesetzt. Sollte sich der konservierende Ansatz in der Zeit als Fehlversuch herausstellen, könnte eine endodontische Versorgung alternativ in Betracht kommen.

 

• Abfolge der Behandlungsschritte. Nacheinander wurden folgende Schritte durchgeführt:

 

Schritt 1: Erhaltung der Vitalität von Zahn 47

• Bukkale Infiltrationsanästhesie unterhalb Zahn 47 von vestibulär, sowie Leitungsanästhesie des N. alveolaris inferior rechts;
• Entfernung der Karies an Zahn 47;
• Indirekte Überkappung mit Calciumhydroxid (Calcimol LC, VOCO);
• Legen einer Glasionomer-Composite-Unterfüllung (Ionoseal, VOCO);
• Legen einer großflächigen, temporären Glasionomerzement-Füllung (Ionostar Plus, VOCO);
• Beobachtung für 4 – 8 Wochen, um mögliche Anzeichen eines Misserfolgs rechtzeitig erkennen zu können.

 

      Schritt 2: Versorgung von Zahn 47 mit einer direkten Restauration.

• Isolierung des Arbeitsfeldes und Trockenlegung, als Voraussetzung für den langfristigen Erfolg der adhäsiv zu befestigenden, direkten Restauration;
• Entfernung der 8 Wochen zuvor gelegten, temporären Glasionomerzement-Füllung;
• Anwendung eines dualhärtenden, universellen Adhäsiv-Systems (Futurabond U, VOCO);
• Legen einer Füllung mit einem lichthärtenden Bulk-Fill-Composite für Seitenzähne (x-tra fil, VOCO);
• Ausarbeitung und Politur der Füllung an Zahn 47.

 

/// Ergebnis

• Schritt 2: Vorher-Nachher-Situation im Vergleich

Das Ergebnis belegt zweifelsfrei die Verbesserung der Ästhetik und Funktion durch das Ersetzen der insuffizienten temporären Füllung vor Behandlungsbeginn durch eine definitive Bulk-Composite-Füllung.

 

/// Diskussion

• Gründe für die therapeutischen Entscheidungen

Das vornehmliche therapeutische Ziel bestand in der Vermeidung einer endodontischen Therapie, die negativen Einfluss auf die gesamte Behandlungsdauer und den langfristigen Erhalt des Zahn 47 gehabt hätte. Darüber hinaus können endodontische Therapien auch fehlschlagen und somit die Behandlungszeiten und –kosten abermals negativ beeinflussen. Indirekte Restaurationen erfordern auch viel mehr Aufwand. Die Entscheidung für eine indirekte Überkappung basiert auf den Erfahrungen und der Expertise seitens der Autoren im Bereich der Kinderzahnheilkunde. Dentalkaries ist dabei das häufigste orale Gesundheitsproblem bei jungen Menschen und lässt sich bei rechtzeitiger Versorgung mit einer indirekten Überkappung gut handhaben. Um die Integrität der Zahnreihe in der Kindheit erhalten zu können, ist es von essenzieller Bedeutung, vitale Milchzähne in den Zahnreihen zu erhalten. Dieser Ansatz verfolgt gleichsam die physiologische Entwicklung der Wurzelspitze der darunter befindlichen, bleibenden Zähne im Sinne der Apexogenese, sowie deren späteren Durchbruchs und nachfolgenden Stellung innerhalb der Zahnreihe. Die Behandlung tiefer kariöser Läsionen bedarf in der Regel einer Lokalanästhesie, was gerade bei sehr jungen Patienten eine große Herausforderung darstellt. Die Kinderzahnheilkunde ist daher als ein früher konservierender Ansatz anzusehen und sollte demnach bei der Behandlung von kariösen Läsionen die erste Wahl im Vergleich zu invasiven Verfahren sein. In diesem Rahmen ist die indirekte Überkappung bei Milchzähnen mit einer Caries profunda ein minimalinvasiver Ansatz auf der Grundlage der Anwendung eines adäquaten Medizinproduktes auf den betroffenen Dentinanteilen. Die Behandlung fördert den dentinalen Heilungsprozess und trägt zum Schutz der Vitalität bei. Die Behandlung der Caries profunda erweist sich so auch als weniger zeitaufwendig und mühsam.

 

Nach dem vollständigen Entfernen des kontaminierten Dentins soll das regenerative Potenzial eines vitalen Zahnes genutzt werden. Daher ist die indirekten Überkappung zum Erhalt der Vitalität des Zahnes die erste Wahl im Vergleich zur endodontischen Behandlung. Das neuere Paradigma der indirekten Überkappung zielt auf den beabsichtigten Erhalt des kontaminierten pulpanahen Dentins ab, um das Freilegen der Pulpa in jedem Fall zu verhindern. Im Gegensatz zu früheren Annahmen fördert dies die Dentinregeneration, während gleichzeitig die meisten Bakterien entfernt werden (1). Die in dem vorliegenden Fall für die indirekte Überkappung verwendeten Materialien weisen einen alkalischen pH-Wert und biokompatible Eigenschaften auf. Dies führt zu einer Dentinremineralisierung und damit zu einer zahnmedizinisch günstigen Wirkung in der Pulpa. Beim Durchführen der indirekten Überkappung zur Behandlung einer tiefen Karies sollte der Anwender die unvollständige Entfernung des Dentins dahingehend beachten, da das primäre Ziel hier nicht die vollständige Entfernung des infizierten Dentins, sondern die Erhaltung einer Mindestschichtdicke an Restdentin zum Erhalt des Pulpadaches ist. Die Wirkungsweisen der Materialien für die indirekte Überkappung unterstützen die Vermeidung einer späteren Re-entry-Behandlung zum Entfernen der Restkaries. Das Fortschreiten der Karies wird in diesem Fall einfach durch die Verringerung der Anzahl an Bakterien aufgehalten.

 

Die indirekte Überkappung wird sowohl für bleibende als auch für Milchzähne empfohlen, sofern keine Anzeichen oder Symptome einer Pulpaschädigung bestehen. Die tiefste und pulpanahe Schicht kariösen Dentins an Zahn 47 wurde in dem beschriebenen Fall mit einem biokompatiblen Material abgedeckt, das mit einer hohen Überlebensrate der Zähne in Zusammenhang mit der hier beschriebenen Verwendung korreliert (2).

Eine gute Isolierung zwischen dem Kavitätenboden und einer Restauration verringert das Risiko eines klinisch nachweisbaren Durchtretens von biologischen, chemischen oder physischen Stressoren wie beispielsweise Mikroorganismen, Flüssigkeiten, Molekülen, Ionen oder Temperaturschwankungen. Wenn im Falle der Therapie einer tiefen Karies anschließend eine wirksame und bakteriendichte Füllung erreicht werden soll, ist im Sinne des Pulpa-Schutzes das Auftragen einer Unterfüllung (Liner) aus einem harzmodifizierten Glasionomer (Ionoseal, VOCO) besonders gut geeignet. Entsprechend haben die Autoren in dem vorliegenden Fall zunächst eine ausreichend dicke Schicht eines harzmodifizierten Glasionomers (Ionoseal, VOCO) auf den Kavitätenboden aufgetragen. Dies hat zur Folge, dass ein Glasionomer-Composites hier nicht nur als Unterfüllung, sondern auch als Versiegelung zum Schutz vor Mikroleckagen und damit Verbindungen zur intraoralen Umgebung verwendet wird (3-5).

Der Vollständigkeit halber sei zu bemerken, dass hingegen durch die indirekte Überkappung von Milchzähnen eine Pulpektomie vermieden und damit die Vitalität des Zahnes erhalten werden soll. (6)

Idealer Weise sollte das Präparat für die Überkappung auch dazu in der Lage sein, verbliebene Bakterien zu eliminieren, sowie die Bildung von reparativem Dentin zu stimulieren. Dies unterstützt den Erhalt der Vitalität und damit der Pulpa. Darüber hinaus sollte es strahlendicht sein und eine größtmögliche Abdichtung gegenüber Bakterien bieten. (7)

Bei Milchmolaren, bei denen das pulpanahe Dentin durch eine tiefe Karies kontaminiert ist, zeigen Studien nach einem klinischen und radiographischen Vergleich, dass es keinen signifikanten Unterschied bei den Erfolgsquoten zwischen den lokalen Anwendungen mit Calciumhydroxid-Präparaten oder Antibiotika für die indirekte Behandlung der Pulpa und des betroffenen Dentins gibt. (8)

Obwohl Zemente auf Calciumhydroxid-Basis Jahrzehnte lang der Goldstandard waren, revolutionieren seit kurzem einige neue zahnmedizinische Materialien die Therapie der indirekten Pulpabehandlung von Zähnen. So konnten Mineral Trioxid Aggregat (MTA) und bioaktive Keramiken wie Biodentin (Septodont) bedeutend an Marktanteil gewinnen.

MTA ist ein Calciumsilikat-Zement, der erstmals von dem Endodontologen Mahmoud Torabinejad vorgestellt wurde: Im Vergleich mit Calciumhydroxid beeinflusst MTA die Entzündung der Pulpa und fördert so effektiv die frühe Bildung einer Barriere aus Hartzahnsubstanz zwischen Kavität und Pulpa. (9)

In einer Studie von Farsi et al. aus dem Jahr 2006 lag die klinische und radiographische Erfolgsquote von MTA nach 24 Monaten bei 93%. (10)

Eine randomisiert kontrollierte Studie von Mathur et al. verglich die verschiedenen Präparate für die indirekte Überkappung, nachdem sie diese an 109 bleibenden Zähnen bei 94 Kindern im Alter von 7-12 Jahren angewendet hatten. Die Zähne wurden mit MTA, GIZ (Typ VII) und Calciumhydroxid (Aushärtungspaste) behandelt. Gemäß klinischer und radiographischer Richtlinien, die von der American Academy of Pediatric Dentistry entwickelt wurden, lag die Erfolgsquote einer Caries-profunda-Behandlung mit MTA bei 100%, mit GIZ bei 97% und mit Calciumhydroxid bei 93,5%. Daraus kann abgeleitet werden, dass sich alle drei Materialien in etwa gleich gut als Anwendung für die indirekte Überkappung eignen. (11)

Die auf Tricalciumsilikat basierte zahnmedizinische Biokeramik „Biodentin“ ist ein neuer Calciumsilikat-Zement, der von Septodont entwickelt wurde, um unter anderem die Handhabungseigenschaften von MTA zu verbessern und die im Verhältnis längere Aushärtungszeit zu verkürzen. (12)

Rangel et al. verglichen diese Dentinersatzmaterialien im Jahr 2007 an 160 Milchzähnen mit der Verwendung von Calciumhydroxid und erreichten kombinierte klinische und radiographische Erfolgsquoten von 98,3 % bzw. 95 %. Bei der Biodentin-Gruppe wurde ein Zahn mit spontanen Schmerzen, Mobilität, Schwellung, Abszess, Strahlendurchlässigkeit der Wurzel und Wurzelresorption in Verbindung mit der Anwendung des Präparates gebracht. Bei der Calciumhydroxid-Gruppe schlugen 3 Behandlungen wegen derselben Gründe fehl. Alle Misserfolge wurden nach dem 6-12 Monaten Follow-up festgestellt. (12)

• Indikationen der verwendeten VOCO-Produkte

Ionoseal ist ein harzmodifiziertes Glasionomermaterial und weist daher eine höhere Kohäsionsfestigkeit auf als konventionelle GlasIonomerZemente, wodurch das Risiko für Mikroleckagen zwischen der Kavitätenwand und dem darauf aufgetragenen Füllungsmaterial verringert und so einer Sekundärkaries vorgebeugt werden kann. Da der Zahn durch eine Caries profunda tiefliegende Schädigungen aufwies, wurden darüber hinaus noch folgende Materialien angewendet:

• ein universelles Adhäsiv-System, das ohne zusätzlichen Primer-Behandlungsschritt auskommt und außerdem auch bei überempfindlichen Zähnen und als Schutzlack verwendet werden kann (Futurabond U);
• eine definitive, direkte Versorgung in möglichst kurzer Zeit (x-tra fil).
• Besondere Vorteile der verwendeten VOCO-Produkte

Der „SingleDose“-Blister sorgt für eine einfache, hygienische und schnelle Applikation des Adhäsivs in nur einem Behandlungsschritt und verhindert dadurch gleichzeitig die Verdampfung des Lösungsmittels, die bei Abgabesystemen aus Flaschen in der Regel auftritt. Die nachfolgende, schnelle und einfache Applikation des Composites mit einem beeindruckenden Chamäleoneffekt war ein wesentlicher Vorteil, der die Entscheidung der Autoren beeinflusste.

 

/// Schlussfolgerungen

• Patientenzufriedenheit

Die Patientin war mit der Behandlung und Ästhetik sehr zufrieden.

• Gründe für das Ergebnis

Neben den überlegenen physischen Eigenschaften weist das Bulk-Composite x-tra fil eine ausgezeichnete Verarbeitbarkeit und durch die Verwendung der Universalfarbe bei dieser Patientin, einen vorzeigbaren Chamäleoneffekt auf. Die Anwendung des Materials konnte die Autoren überzeugen und alle Anforderungen erfüllen.

• Fazit?

Die Anforderungen der Desinfektionsstandards steigen permanent. Daher passt das SingleDose-Abgabesystem des Adhäsivs Futurabond U neben weiteren Produkten von VOCO in der Single-Dose-Darreichungsform, gut in die Zeit einer Pandemie, da es sterile Bedingungen, Effizienz, vorzeigbare Ergebnisse und ein gutes Preis-Leistungs-Verhältnis gewährleistet.

 

• Danksagungen

Unser großer Dank gilt Frau Dörte Westphalen (Produktmanager bei VOCO) für ihre Bemühungen und Freundlichkeit.

Bildunterschriften

Abb. 01 Ausgangssituation in der frontalen (a) und okklusalen (b) Ansicht: Insuffiziente Glasionomerfüllung Zahn 47.

Abb. 02 Exkavation der insuffizienten Glasionomerfüllung.

Abb. 03 Nach dem Entfernen der temporären Füllung wird die vorherige Unterfüllung zum Schutz der Pulpa mit Calcimol LC und Ionoseal (VOCO) sichtbar. Die Verwendung eines Kofferdams zur Gewährleistung eines trockenen und übersichtlichen Arbeitsfeldes wird aufgrund des adhäsiven Ansatzes der Therapie empfohlen.

Abb. 04 SingleDose-Blister zwischen Daumen und Zeigefinger halten. Durch Druck auf den mit „press here” markierten Bereich die darin befindliche Flüssigkeit in die Misch- und Entnahmkammer pressen.

Abb. 05 Den beigefügten SingleTim-Applikator in der Mitte des farbigen Ringes ansetzen, um die Folie der Misch- und Entnahmekammer zu durchstoßen. Durch gründliches Rühren eine homogene, schlierenfreie Mischung beider Flüssigkeiten herbeiführen.

Abb. 06 Das Adhäsiv wird gleichmäßig auf alle Kavitätenflächen aufgebracht und für 20 Sekunden mit dem SingleTim einmassiert.

Abb. 07 Um das Lösungsmittel zu entfernen, wird die Adhäsivschicht für mindestens 5 Sekunden mit trockener, ölfreier Luft getrocknet.

Abb. 08 Die Adhäsivschicht wird mit einem handelsüblichen Polymerisationsgerät 10 Sekunden lang ausgehärtet (LED – oder Halogenlampe mit einer Lichtleistung von > 500 mW / cm²).

Abb. 09 Das lichhärtende Bulk-Fill-Material x-tra fil (4 mm) wird aus der Drehspritze entnommen.

Abb. 10 Das lichhärtende Bulk-Fill-Material x-tra fil (4 mm).

Abb. 11 Die Kavität wird mithilfe der Inkrementtechnik mit x-tra fil in Universalfarbe gefüllt.

Abb. 12 Jedes Inkrement wird 10 Sekunden lichtgehärtet.

Abb. 13 Füllung mit x-tra fil vor der Ausarbeitung.

Abb. 14 Ausarbeitung der Composite-Füllung.

Abb. 15 Politur der Composite-Füllung.

Abb. 16 Endergebnis: fertige Restauration mit x-tra fil an Zahn 47.

 

Weiterführende Literatur

1. Nair M, Gurunathan D. Clinical and Radiographic Outcomes of Calcium Hydroxide vs Other Agents in Indirect Pulp Capping of Primary Teeth: A Systematic Review. Int J Clin Pediatr Dent 2019;12(5):437–444.
2. Ghoddusi J, Forghani M, et al. New approaches in vital pulp therapy in permanent teeth. Iran Endod J 2014;9(1):15.
3. Schröder U. Effects of calcium hydroxide-containing pulp-capping agents on pulp cell migration, proliferation, and differentiation. J Dent Res 1985 Apr;64(4):541–548.
4. Watts A, Paterson RC. Cellular responses in the dental pulp: a review. Int Endod J 1981 Gen 1;14(1):10–21.
5. Cox CF, Suzuki S. Re-evaluating pulp protection: calcium hydroxide liners vs. cohesive hybridization. J Am Dent Assoc 1994 Lug 1;125(7):823–831.
6. Goldberg M, Kulkarni AB, et al. Dentin: Structure, Composition and Mineralization: The role of dentin ECM in dentin formation and mineralization. Front Biosci (Elite Ed) 2011 Apr 26;3:711.
7. Casagrande L, Bento LW, et al. In vivo outcomes of indirect pulp treatment using a self-etching primer vs calcium hydroxide over the demineralized dentin in primary molars. J Clin Pediatr Dent 2008 Dic 1;33(2):131–136 .
8. Trairatvorakul C, Sastararuji T. Indirect pulp treatment vs antibiotic sterilization of deep caries in mandibular primary molars. Int J Paediatr Dent 2014 Gen 1;24(1):23–31.
9. Bogen G, Kim JS, et al. Direct pulp capping with mineral trioxide aggregate: an observational study. J Am Dent Assoc 2008 Mar 31;139(3):305 –315.
10. Farsi N, Alamoudi N, et al. Clinical assessment of mineral trioxide aggregate (MTA) as direct pulp capping in young permanent teeth. J Clin Pediatr Dent 2007;31(2):72–76.
11. Mathur VP, Dhillon JK, et al. Evaluation of indirect pulp capping using three different materials: A randomized control trial using cone-beam computed tomography. Indian J Dent Res 2016 Nov 1;27(6):623.
12. Garrocho-Rangel A, Quintana-Guevara K, et al. Bioactive tricalcium silicate-based dentin substitute as an indirect pulp capping material for primary teeth: a 12-month follow-up. Pediatr Dent 2017;39(5):377–382.