Die Kieferorthopädie ist ein spannendes Feld – keine Frage. Und aktuell auch ein Spannungsfeld. Denn die Digitalisierung stellt die KFO-Spezialisten vor große Herausforderungen. Über Jahrzehnte in dieser Disziplin errungene Fachkenntnisse und erworbene klinische Erfahrungen, die umfassende Ausbildung und die routinierten Abläufe – all das wird zurzeit neu hinterfragt. Der Grund dafür sind neue Technologien und der Einfluss der Digitalisierung, die konventionelle manuelle Fähigkeiten teilweise ergänzen, teilweise aber auch ersetzen (können).
Redaktion
Wann sind bewährte Praktiken gefragt? Wann ist es sinnvoll, auf neue Technik und neue Methoden zu setzen? Wo gibt es Schnittmengen? Damit das Behandlungsniveau state-of-the-Art bleibt und Ergebnisse vorhersagbar, müssen fachliche Kompetenz und technische Finessen zusammengebracht werden. In welchem Umfang und welche Synergien nutzbar sind – das sind die Fragen, auf die in der Praxis Antworten gefunden werden müssen.
/// Im Fokus: Aligner
Zu den digitalen Herausforderungen gesellen sich Entwicklungen, die den Kernbereich der KFO-Kompetenz berühren – und von manch einem Spezialisten womöglich gar als Bedrohung wahrgenommen werden. Die Rede ist von Aligner-Therapien, die zunehmend und praktisch buchstäblich „in aller Munde“ sind.
War die Korrektur der Zahnstellung bisher klar im Behandlungsfeld der Kieferorthopäden angesiedelt, ist die Therapie mit den transparenten Alignern auch durch allgemein praktizierende Zahnärzte möglich. Neben der Diskussion, inwieweit das fachlich sinnvoll ist, hat diese Entwicklung natürlich auch einen wirtschaftlichen Aspekt, der nicht von der Hand zu weisen ist: Der kieferorthopädischen Praxis entgehen mit jeder Korrektur, die außerhalb von Fachpraxen vorgenommen wird, Einnahmen.
/// Diktat der Apparaturen?
Noch ein Punkt, der die Kieferorthopädie beschäftigt, ist der Umgang mit Diagnosestellung, Aufstellung des Therapieplanes und dessen Umsetzung. KFOler sprechen häufig von einer von der Apparatur „diktierten“ Behandlung. Denn die Regel ist immer noch der Einsatz vorgefertigter, nicht-individualisierter Behandlungsbögen wie zum Beispiel Nickel-Titan-Bögen. Zwar zeigen Forschung und Praxis, dass die Form des Unterkieferbogens nicht in größerem Ausmaß verändert und dass Zähne innerhalb des Gleichgewichtsbereichs zwischen internen und externen Kräften bewegt werden sollten.
Und obwohl viele Kieferorthopäden es anstreben, die ursprüngliche Zahnbogenform des Patienten zu erhalten, werde laut des KFO-Experten Dr. Dan Grauer (USA) in der Praxis häufig doch auf die nicht-individualisierte Variante gesetzt. Der Wunsch ist klar: Eine Bewegung wegen von der als Diktat empfundenen Apparatur, hin zur Umsetzung eines problemorientierten Therapieplans inklusive individualisierter Behandlungsapparaturen.
/// Neue Software – neue Praxisroutine?
Diese drei angerissenen Bereiche – Digitalisierung, neue Therapien und der vermehrte Einsatz stärker individualisierter Apparaturen – sind zurzeit Hauptgesprächsthemen in der KFO. Schauen wir der Reihe nach genauer hin, beginnend mit einem der Schlüsselwörter der aktuellen Zahnmedizin: der Digitalisierung. Sie ist allgegenwärtig in jeder Disziplin – sei es bereits praktisch etwa in Gestalt von CAD/CAM-Geräten im Praxisgebrauch oder 3D-Druckern in zahntechnischen Laboren, oder noch theoretisch im Rahmen der Fragestellung, ob und inwieweit sich Investitionen für die eigene Praxis, das eigene Labor in diesem Bereich lohnen.
Im Bereich KFO ist der digitale Fortschritt der Einschätzung von Experten zu Folge mehr als das: Die digitale Kieferorthopädie revolutioniert in vielen Indikationen die Therapieabläufe, hieß es auf der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kieferorthopädie (DGKFO) in Nürnberg, die im September mit über 2.800 Teilnehmern einen neuen Besucherrekord aufstellte. Dazu zählen u.a. die Bereiche der ästhetisch indizierten Zahnstellungskorrektur, das Lückenmanagement und die präprothetische Behandlung. Hier können moderne Technologien für bessere Planbarkeit, Vorhersagbarkeit, Reproduzierbarkeit und eine präzisere Verlaufskontrolle sorgen.
/// Support von Erfahrenen
Henry Schein begleitet als einer der führenden Dentalhändler die schrittweise Integration digitaler Technologien und Geräte in den Praxisalltag. Sein Beraterteam ist nah dran an den Praxen und den Herausforderungen, denen die Zahnärzte und Zahntechniker sich stellen müssen. Sie wissen deshalb, dass die flotte Präsentation neuer technischer Möglichkeiten im Rahmen eines Vortrags das eine ist. Das andere ist der tatsächliche Einstieg in die digitale KFO, für den die Praxisteams häufig nicht ausreichend gewappnet sind. Denn konventionelle Abläufe lassen sich oft nicht eins zu eins ablösen von neuen Technologien.
Tatsächlich müsse jeder Prozessschritt neu gedacht werden. Hilfreich ist es natürlich, wenn sich Ärzte und Techniker dabei nicht allein mit der neuen Prozesskette auseinandersetzen müssen, sondern auf die Erfahrungswerte von Experten zurückgreifen können. Diese digitale Kompetenz hält Henry Schein personell vor und bietet umfangreiche Beratungen an, damit die Möglichkeiten der Technik ausgeschöpft werden können. Schwerpunkt der Beratungen sind u.a. Prozessketten und funktionierende Schnittstellen. So lernen Erstanwender, wie sie digitale Bausteine in ihrem Praxisalltag problemlos und erfolgreich einbinden können, sodass Praxis und Patient gleichermaßen profitieren.
/// Intelligente Integration
Zu diesen Bausteinen gehören zum Beispiel das intraorale Scannen, die digitale Modellerfassung, die Modellarchivierung und Modellreproduktion mit Hilfe von 3D-Druckern, die virtuelle Modellanalyse und Behandlungsplanung. Eine neue Software macht gegenwärtig von sich Reden: die Cerec Ortho Software, die das CAD/CAM-System des Herstellers so ergänzt, dass es für kieferorthopädische Indikationen nutzbar ist.
Die vor kurzem auf dem Kongress der American Association of Orthodontists (AAO) in Los Angeles vorgestellte neue Software bietet, unterstützt durch die digitale Abformung, echten Mehrwert: Dazu gehören eine umfangreichere Modellanalyse sowie ein neues Feature zur Behandlungssimulation. Auch im Bereich der Röntgendiagnostik gibt es Neuigkeiten auf dem Markt. 2D- und 3D-Systeme, aber auch Fernröntgen-Aufnahmen stehen aktuell im Fokus (lesen Sie hierzu auch unseren Markt-Überblick).
/// Mit KI in die KFO-Zukunft
Noch einen Schritt weiter in puncto Einsatz moderner Technologien sind bereits Dr. Felix Kunz, Dr. Julian Boldt und Prof. Dr. Angelika Stellzig-Eisenhauer von der Universität Würzburg sowie Florian Zeman von der Universitätsklinik Regensburg. Die vier Wissenschaftler sind für ihre Arbeit „Application of Artificial Intelligence in Orthodontics“ mit dem renommierten Arnold-Biber-Preis ausgezeichnet worden. Der KFO-Forschungspreis würdigt die Idee der Bayern, die künstliche Intelligenz (KI) für Aufgaben in der kieferorthopädischen Diagnostik einzusetzen.
Die Forschergruppe belegte mit ihrer Forschungsarbeit, dass eine maschinelle Bestimmung von kephalometrischen Messpunkten an Fernröntgenseitenbildern (FRS) nicht nur möglich ist, sondern diese auch in der Genauigkeit den von Ärzten bestimmten Punkten in nichts nachsteht. Dazu sind entsprechende Algorithmen auf Basis eines spezialisierten künstlichen neuronalen Netzwerkes erforderlich, die auf eine solche Auswertung trainiert wurden. Zwar sei der Arzt nach wie vor gefordert, aber seine Arbeit wird durch die automatisierte Auswertung erleichtert und (zeit)effizienter.
/// Zukunftsorientierte Zahnkorrekturen
Unbestritten ein intelligentes System bietet auch die Align-Technologie, wenngleich sie etwas weniger futuristisch anmutet. Die neuesten Trends und Entwicklungen wurden kürzlich im Rahmen des Annual European Growth Summit vom US-Unternehmen Align Technology in Berlin präsentiert. Bei der zweiten Auflage des Align-Kongresses stand u.a. das Zusammenwirken von digitaler Technologie und Achtsamkeit im Fokus. Bewährte Marktpraktiken und die zukunftsorientierte Integration neuer Techniken waren ebenso Themen wie aufkommende KFO-Trends, bisherige Patientenerfahrungen und Praxisentwicklung.
Der Gastgeber des Kongresses ist weltweit vor allem bekannt für die transparenten, herausnehmbaren Zahnkorrekturhilfen, die so genannten Aligner, und war 1999 mit der Einführung des Invisalign Systems Pionier auf dem Markt der beinahe unsichtbaren KFO-Schienen. In Kombination mit dem Intraoralscanner iTero hat das System erheblichen Anteil an der Modernisierung der heutigen Praxen. Die digitale Behandlungsplanung und eine gleichsam individuelle, aber auf Massenfertigung ausgerichtete Technologie sind die Grundpfeiler für ein Konzept, was von der Branche als revolutionär bewertet wurde. Jeder weiß, welche Rolle die Aligner längst in der Zahnfehlstellungskorrektur-Therapie spielen. Noch in diesem Jahr wird nach Schätzung des Unternehmens die 7-Millionen-Aligner-Verkaufsmarke erreicht.
/// Der Generalist und die KFO
Von der technischen Seite und den Vorzügen und Nachteilen der Aligner zunächst einmal abgesehen, nimmt diese Technologie einigen Raum ein in den aktuellen KFO-Diskussionen. Im Zentrum der Debatte steht dabei auch immer wieder der Aspekt der Anwendungsmöglichkeiten für die allgemein praktizierenden Zahnärzte. Denn mit Alignern seien klinische Fälle von geringer Komplexität gut therapierbar. Das Behandlungsspektrum für Aligner – sei es in der kieferorthopädischen Fach- oder der Allgemein-Praxis – endet bei schwierigen Situationen mit komplexen Anforderungen. Grundsätzlich können aber Zahnfehlstellungen bis zu sechs Millimeter mit Alignern korrigiert werden.
Dass die Nachfrage so enorm groß ist – weltweit schätzt Align Technology das Potenzial auf ca. 300 Millionen Schienen – liegt laut Verhaltensforschern auch in den digitalen Einflüssen und daraus resultierenden Erwartungshaltungen begründet, denen Konsumenten (bzw. Patienten) heute unterliegen: Geprägt von der Online-Welt erwartet der Kunde (bzw. Patient) mehr und mehr Unmittelbarkeit, Effizienz und Hyperpersonalisierung, also stark auf individuelle Bedürfnisse ausgerichtete Lösungen.
/// Erweiterung des Praxis-Angebots
Die vollständig digitale Prozesskette der Aligner-Therapie ermöglicht eben auch die Einbindung in die allgemeine Zahnarztpraxis und dort eine Erweiterung des Angebots um ästhetische Zahnkorrekturen. Die logische Konsequenz: Das Potenzial der „Abwanderung“ klassischer KFO-Patienten in die allgemein praktizierenden Praxen mit Aligner-Angebot ist zweifelsohne groß.
Fachlich spricht jedoch nichts dagegen: Zwar hat es einige Jahre gedauert, bis sich die Aligner-Therapie in Deutschland etablieren konnte. Auch die Deutsche Gesellschaft für Kieferorthopädie war zunächst vorsichtig mit der Bewertung der digital berechneten Korrekturschienen. Mittlerweile gelten die Kunststoffschienen aber als „mindestens für Teilaufgaben“ geeignet bei der Therapie kieferorthopädischer Anomalien. Die Kieferabdrücke können in der Praxis konventionell gefertigt werden. Alternativ kann der digitale Datensatz an einen Aligner-Anbieter gesendet werden – die Berechnung der transparenten Korrekturschiene erfolgt dann auf dessen Basis am Computer.
/// Schnell und schonend
Ist die Fallbeurteilung und die Erstellung des individuellen Behandlungsplanes erfolgt, wird mit Hilfe der präzisen Stereolithografie – einem 3D-Druckverfahren – ein individuelles Aligner-Set für den Patienten gefertigt und in die Zahnarztpraxis geliefert. Der behandelnde Zahnarzt kontrolliert während des gesamten definierten Therapiezeitraums visuell und anhand einer Übersicht der Zahnbewegungen den Therapiefortschritt. Werden Abweichungen vom Therapieplan festgestellt, werden umgehend neue Schienen angepasst.
Die Behandlungsform erlaubt Erfolge binnen weniger Wochen. Die Kombination aus der Schnelligkeit, mit der gewünschte Korrekturen erzielt werden können, mit dem Komfort der Therapie an sich für den Patienten – sie ist sowohl schmerzfrei als eben auch kaum sichtbar –, macht die Exklusivität und wachsende Popularität der innovativen Aligner-Therapie aus.
/// Vorteil „klassische“ KFO
Bei allen Vorzügen der Aligner spricht aber nach wie vor eine ganze Reihe an Gründen für den Einsatz von klassischen Multibrackets. Häufig empfiehlt sich eine Therapie mit verschiedenen Apparaturen – herausnehmbaren und festsitzenden. In vielen Fällen kann es zum Beispiel sinnvoll sein, die Behandlung mit herausnehmbaren Apparaturen zu beginnen und nach Beendigung des Zahnwechsels auf eine festsitzende Multibracket Apparatur umzusteigen. Auf diese Weise kann der Patient von den jeweiligen Vorteilen der einzelnen Apparaturen vollumfänglich profitieren.
/// Stahldraht ade!
Festsitzende kieferorthopädische Behandlungsapparaturen bestehen aus Bändern (Metallringen aus Stahl), Brackets (kleinen Metall-, Keramik- oder Kunststoffplättchen), Drahtbögen, Hilfsteilen sowie zusätzlichen Behandlungs- und Verankerungselementen. Bänder werden mit Befestigungszement auf den Zähnen fixiert, Brackets werden nach Anätzen der Schmelzoberfläche mit Kunststoffkleber befestigt. In die Bänder und Brackets werden dann Regulierungsbögen aus Stahldraht oder Drähte aus anderen Legierungen eingepasst, mit deren Hilfe die Zähne in die richtige Position bewegt werden.
In den vergangenen Jahren sind die Brackets kleiner geworden und die eingesetzten Materialien durch ihre zahnähnliche Farbe weniger auffallend. Auch der zumeist wenig diskrete Stahldraht kann mittlerweile durch weitaus dezentere Materialien ersetzt werden. So stehen für Regulierungsbögen s heute neben Stahldrähten auch sehr flexible Drähte aus Titan-, Molybdän-, Nickel-, Kupfer- beziehungsweise Cobalt-Legierungen zur Verfügung. Mit ihnen können Zahnstellungsänderungen bereits mit sehr schwachen, schonenden Kräften erzielt werden.
Ob die klinische Situation für eine Aligner-Therapie spricht oder ob der Einsatz festsitzender Apparaturen angezeigt ist, entscheidet der Behandler nach Auswertung der diagnostischen Unterlagen je nach Ausprägung und Art der Zahnstellungs- und Kieferanomalie, Alter, Gebissreife, Wachstumsfortschritt, Kooperationsbereitschaft und Mundhygienegepflogenheiten des Patienten. Grundsätzlich fällt die Wahl auf festsitzende Apparaturen meist dann, wenn es im bleibenden Gebiss ausgeprägte Fehlstellungen zu korrigieren gilt, sowie im Rahmen einer prächirurgischen oder präprothetischen Therapie.
/// Individuelle Apparaturen
Weshalb zurzeit immer lauter der Bedarf an individuellen Apparaturen diskutiert wird, liegt an der Schere, die nach Meinung vieler Praktiker zwischen den definierten Behandlungszielen und deren Erreichen aufklappt. Tatsächlich gebe es immer wieder Abweichungen von den Zielen zu beobachten, deren Ursache maßgeblich in nicht individuellen Apparaturen ausgemacht wird. „Jeglicher Mangel an Individualisierung der eingesetzten Apparaturen muss durch weitergehende klinische Kenntnisse und Fähigkeiten des Behandlers ausgeglichen werden, um einer längeren aktiven Behandlungszeit und/oder einem kompromissbehafteten Behandlungsergebnis entgegenzuwirken“, kritisiert etwa Dr. Dan Grauer (USA).
Er plädiert deshalb für proaktiv gestaltete Prozesse, bei denen zu Beginn die optimale Position jedes Zahnes im Einzelkiefer sowie die optimale Okklusion und Artikulation digital definiert werden. Auf Basis dieses Set-Ups wird dann ganz individuell die Apparatur hergestellt. Alle Zahnbewegungen können dann regelmäßig mit dem Behandlungsplan abgeglichen und kritische Parameter wie eine etwaige Expansion überprüft werden. Daraus resultieren bessere Bracket-Positionen, eine bessere Kontrolle über die Zahnbewegungen sowie vor allem über den finalen Zahnbogen.
/// Richtiger Biss für mehr Biss
Wie wichtig die Korrektur von Fehlstellungen und das Erreichen einer optimalen Okklusion nicht nur in puncto Ästhetik, sondern auch für das Gesamtwohlbefinden des Menschen ist, zeigt sich beim Stichwort CMD. Eine Kiefergelenk-Dysfunktion kann Auswirkungen auf den ganzen Körper haben. Beckenschiefstände und Beinlängendifferenzen sind häufige Folgen. Eine falsche Kieferstellung führt meistens auch zu Fehlbelastungen einzelner Muskelgruppen, die wiederum Schmerzen im Rücken, im Nacken sowie Kopfschmerzen auslösen können.
Je früher, desto effektiver kann behandelt werden. Die Korrektur der kraniomandibulären Dysfunktion erfolgt in der Regel durch die Schienentherapie. Individuell angefertigte Spezialapparaturen, wie die COPA für den Unterkiefer, bringen die Zähne in die ideale Biss-Situation, wodurch Fehlbelastungen der Zähne ausgeglichen, Muskelverspannungen vermindert und Schmerzen vermieden werden können.
/// Streitpunkt GOZ
Immer wieder Streitthema ist die Abrechnung. Denn die Gebührenreform von 2012 griff nicht weit genug. Speziell in dem Bereich Funktionsanalyse und -therapie finden sich die Weiterentwicklungen bei klinischen und apparativen Techniken in der GOZ nicht wieder. Das betrifft u.a. die manuelle Strukturanalyse, die neuromuskulären Funktionsanalysen, die Tests zur Identifizierung orthopädischer oder psychosomatischer Kofaktoren und das CMD-Screening.
Das CMD-Screening ist eine Risikountersuchung und dient der Einschätzung, wie groß die Wahrscheinlichkeit der Diagnosestellung einer kraniomandibulären Dysfunktion ist. Da das Screening nicht in der GOZ beschrieben ist, kann die Berechnung nur über das Analogverfahren nach § 6 Abs. 1 GOZ erfolgen. Es handelt sich um eine selbstständige zahnärztliche Leistung.
/// Stabilität der Therapieergebnisse
Viele Experten sind sich einig, dass der Weg zu gewünschten klinischen Ergebnissen nur über exakte Diagnosestellung und individuelle Therapien führt – unabhängig davon, ob es um KFO oder CMD geht. Die Sicherung des erreichten Ergebnisses rückte er deshalb neben einigen weiteren aktuellen Themen in den Fokus.
Denn das größte Problem der Kieferorthopädie lege häufig nach wie vor in der Retention. Es gilt, von Behandlungsbeginn an immer das Ende der Behandlung im Auge zu behalten. Ein Schlüsselwort lautet auch hier: Digitalisierung.