Parodontales Risikomanagement – Krieg oder Frieden in der Zahnfleischtasche?

Parodontitis beruht auf einem multifaktoriellen Geschehen, das in einem empfindlichen Gleichgewicht steht. Im Rahmen einer individuell-abgestimmten und risikoorientierten Patientenführung bietet ein patientenverständliches Risikomanagement die Chance auf dauerhafte Mundgesundheit.

Sylvia Fresmann

 

Die meisten Patienten wissen nicht, dass sie sich in einem permanenten mikrobiologischen Wettlauf befinden. Das Ziel: gesunde Zähne und ein gesunder Körper. Der Gegner: parodontale Erkrankungen! Eine Gleichgewichtsverschiebung des bakteriellen Biofilms, im Sinne einer opportunistischen Infektion, beeinflusst primär das Entstehen und Fortschreiten der Parodontitis, besagt die ökologische Plaquehypothese.  Die Parodontitis ist eine multifaktorielle Erkrankung. Risikofaktoren, wie zum Beispiel Rauchen, Stress oder Diabetes mellitus begünstigen bzw. beschleunigen den negativen Verlauf. Ein stabiles Immunsystem, eine gute Mundhygiene sowie eine engmaschige Patientenbetreuung können das Krankheitsrisiko mindern. Ob es schließlich zur Progression oder zur Heilung parodontaler Erkrankungen kommt, ist von vielen Faktoren abhängig.  In jedem Fall beeinflusst der Patient mit seinen Verhaltensweisen, seiner Compliance, den Ausgang des Rennens um Gesundheit oder Krankheit entscheidend!

 

Natürlich sind Gingivitis und Parodontitis keine schicksalhafte Folge des Älterwerdens. Parodontale Erkrankungen können bei den meisten Patienten durch regelmäßige zahnärztliche Untersuchungen und eine unterstützende Parodontitistherapie (UPT) gestoppt und  im weiteren Verlauf kontrolliert  werden. Voraussetzungen hierfür: Früherkennung, professionelles Risikomanagement und konsequente Mitarbeit, eine gute Compliance des Patienten.

 

/// Risiken für allgemeine Erkrankungen senken

Eine gute Mundgesundheit kann das allgemeine Gesundheitsrisiko verringern. Wir wissen, dass nicht behandelte Parodontalerkrankungen in vielfältigen Wechselbeziehungen zur Allgemeingesundheit stehen. Das bekannteste Beispiel: Diabetes mellitus. Studien belegen zudem eine Assoziation mit einer Vielzahl verschiedener Allgemeinerkrankungen, wie beispielsweise bei Arteriosklerose, Herzinfarkt, Schlaganfall, oder rheumatoider Arthritis. Auch das Risiko für Früh- oder Fehlgeburten kann sich erhöhen.

 

Um mögliche irreversible Folgen zu vermeiden, muss eine Parodontitis frühzeitig erkannt werden. Risikofaktoren müssen innerhalb eines parodontalen Risikomanagements evaluiert und hinsichtlich ihrer möglichen gesundheitsschädlichen Auswirkungen bewertet werden. Ein zentraler Baustein für gesunde orale Verhältnisse ist demnach eine individuell abgestimmte Therapie.

 

Die größten Hindernisse auf diesem Weg sind unregelmäßige Zahnarztbesuche und ein mangelndes Risikobewusstsein der Patienten, die mögliche Gefahren für ihre Gesundheit unterschätzen. Im ständigen Wettlauf zwischen Erfolg und Misserfolg spielt das zahnärztliche Team eine entscheidende Rolle. Es muss im Rahmen einer frühzeitigen und adäquaten Diagnostik sämtliche relevanten parodontalen Parameter erfassen. Die regelmäßige ausführliche Aufklärung und die individuelle Risikoabschätzung des Patienten muss sichergestellt werden. Gerade in der Anfangsphase verläuft die Parodontitis schmerzfrei und unbemerkt. Durch fehlende Informationen und mangelhafte Aufklärung verlieren Patienten in dieser Phase wichtige Zeit. Das kann zu irreversiblen Schäden mit langfristig nicht kalkulierbaren Folgen führen, die letztlich vermeidbar sind!

 

 

/// Risikomanagement und die konzeptionelle Umsetzung

Mit einem strukturierten parodontalen Risikomanagement ist es möglich, den Prozess parodontaler Erkrankungen wirkungsvoll zu unterbrechen, sowie die Gesundheit des Patienten zu schützen und langfristig zu erhalten. Dazu ist es notwendig, dass der Patient von Beginn an mit einbezogen wird und Eigenverantwortung für den Behandlungserfolg übernimmt. Der Patient muss die Ätiologie und Pathogenese der Parodontalerkrankungen kennen und den Krankheitsprozess verstehen. Er muss die notwendigen Konsequenzen der Behandlung akzeptieren, sowie die Umsetzung in der Zahnarztpraxis und zuhause aktiv und umfassend unterstützen.  Für eine erfolgreiche Therapie ist Teamarbeit zwischen Patient und Zahnarztpraxis erforderlich.

Das parodontale Risikomanagement ist ein systematischer Prozess, der mit einer umfassenden Anamnese beginnt. Hier werden nicht nur die allgemeinen Beschwerden und die Erkrankungen von Zähnen und Zahnfleisch erfasst.  Persönliche und familiäre Dispositionen, wie Allergien und Vorerkrankungen, werden ebenso dokumentiert, wie die Einnahme von Medikamenten, Rauchverhalten und sonstige bedeutsame Lebensgewohnheiten.

 

Aufgrund verschiedener Krankheitsverläufe und Schweregrade der Parodontalerkrankungen haben die Erfassung, die Beurteilung und die regelmäßige Evaluation klinischer Parameter einen besonders hohen Stellenwert. Die Komplexität der Parodontitis macht eine umfangreiche Befunderhebung und eine umfassende Bewertung des individuellen Risikos erforderlich. Einschätzungen auf Grundlage einzelner Parameter werden dieser multifaktoriellen Krankheit nicht gerecht. Daher sollte im Rahmen einer ausführlichen Befunderhebung der parodontale Status des Patienten in regelmäßigen Abständen erfasst werden.

 

Klinische Parameter und die individuellen Risikofaktoren bilden dabei die Grundlage für die individuelle Risikoeinschätzung des Patienten und der individuell abgestimmten Therapie. Die Befunddokumentation und Einschätzung des parodontalen Risikos kann dabei auf verschiedenen Ebenen erfolgen. Die zahnbezogenen iatrogenen Faktoren, wie Furkationsbeteiligung, partieller Attachmentverlust und Lockerungsgrad, sowie stellenbezogenen Faktoren wie Taschensondierungstiefen und BOP sind für die Beurteilung von patientenbezogenen Faktoren von besonderer Bedeutung. Im Einzelnen:

• BOP (bleeding on probing)
  Erhoben wird hier der Anteil der Stellen in Prozent, die bei der Sondierung des Sulkusbodens geblutet haben (6 Messpunkte pro Zahn). Dieser Wert ist ein Maß für die subgingivale Entzündung. Zu berücksichtigen ist, dass Nikotin die Blutungsneigung signifikant vermindert.
• Sondierbare Taschentiefen (ST) >4mm und Attachmentverlust (AV)
  Pathologisch vertiefte Taschentiefen weisen auf eine subgingivale Entzündung hin. Ebenfalls sollte der interdentale Attachmentverlust dokumentiert werden – nur so ist eine Einstufung in die neue Klassifikation möglich. Besonders bewährt hat sich die Kombinationsmessung ST/AV, da man nur einmal die PA-Sonde in die Tasche einführt und gleich die 2 Werte ablesen und dokumentieren kann. Das spart Zeit und ist genauer, da sich so Messungenauigkeiten um die Hälfte reduzieren lassen.
• Parodontaler Knochenabbau, Zahnverlust
  Knochenabbau in Relation zum Lebensalter und Zahnverlust weisen als Indikatoren auf ein erhöhtes Parodontitisrisiko hin.
• Patientenverhalten und allgemeingesundheitliche Verhältnisse
  • Rauchen
    Nikotin ist der stärkste extrinsische Risikofaktor für Parodontitis.
  • Systemische und genetische Faktoren
    • Diabetes mellitus
    • Leukämie
    • Autoimmunerkrankungen
    • Candidiasis
    • Herpesviruserkrankungen
    • Schleimhautpemphigoid
    • familiäre Neutropenie
    • Interleukin -1-Polymorphismuskomplex
  • Medikamente
    • Antiepileptika
    • Immunsuppresiva
    • Kalziumantagonisten
  • Mundhygiene / Patientencompliance
    Das Vorhandensein von Plaqueakkumulation oder marginaler Entzündung ist zwar kein Risikofaktor im eigentlichen Sinne, lässt aber Rückschlüsse auf die Compliance des Patienten zu; daher sollten regelmäßige Mundhygieneindizes erhoben werden, z.B. API, SBI.

Nachdem alle Parameter dokumentiert wurden, ist es nun möglich, den parodontal erkrankten Patient im Rahmen der neuen Klassifikation in „Staging“ und „Grading“ einzustufen. Mit dem Programm ParoStatus.de erfolgt die Berechnung der so gesammelten daten mit nur einem Klick.

/// Risikomanagement – wie oft sollte die UPT gemacht werden?

Je nach individuellem Risiko kann der Patient einer von drei Risikogruppen zugeordnet werden. Eine farbliche Darstellung der Gruppen (Ampelfunktion) kann der zusätzlichen optischen Orientierung dienen. Die Skalierung der Parameter erfolgt dabei in den Stufen „niedriges“ (grün) / „mittleres“ (gelb) und „hohes“ Risiko (rot). Hieraus lassen sich Empfehlungen für individuelle Recallfrequenzen und Therapiemaßnahmen ableiten.

 

• niedriges Risiko             UPT 1     x Jahr
• mittleres Risiko UPT 2     x Jahr
• hohes Risiko UPT 3-4  x Jahr

 

In einem jährlichen Intervall sollte eine erneute Risikoeinstufung (Evaluation) durchgeführt werden; so können Behandlungserfolg und Krankheitsverlauf stets neu beurteilt werden. Auf  Grundlage dieser regelmäßigen  – positiven oder negativen – Risikoeinstufung können weitere Behandlungsschritte, Maßnahmen zur Verbesserung der Patientencompliance sowie Recallabstände individuell angepasst werden. Damit entspricht dieses stetig angepasste und dynamische System den Erfordernissen und Anforderungen eines patientenorientierten Risikomanagementsin der unterstützenden Parodontitistherapie. In den meisten Patientenfällen und bei individuell abgestimmter und konsequenter Durchführung der UPT, können die parodontalen Verhältnisse langfristig stabilisiert und der Patientenmund entzündungsfrei gesund gehalten werden.

 

/// Kommunikative Überzeugungsarbeit: „Wie sage ich es meinem Patienten?“

Bei der Vielzahl zu erhebender Parameter ist eine gute Verlaufsdokumentationessentiell für eine individuelle und zielgerichtete Patientenführung. Zudem dient sie der Qualitätssicherungvon Behandlungsabläufen innerhalb der zahnärztlichen Praxis. Des Weiteren bereitet es vielfach Probleme, den Patienten verständlich und überzeugend zu informieren. Nur ein gut aufgeklärter und überzeugter Patient, der die Befunde und Konsequenzen versteht und akzeptiert, wird dauerhaft mitarbeiten.

Hierzu kann eine Visualisierung der erfassten Befunde sowie des individuellen parodontalen Risikos hilfreich sein. Dabei stehen dem zahnärztlichen Team zur Dokumentationder Befunderhebung eine Vielzahl computergestützte Programme zur Verfügung. Als besonders benutzerfreundlich hat sich das durch die Deutsche Gesellschaft für Parodontologie zertifizierte Programm „ParoStatus.de“bewährt.Hiermit können alle erhobenen Befunde  – anamnestische und klinische Parameter – systematisch und übersichtlich dokumentiert werden. Dies erlaubt jeder Zeit eine Verlaufs- und Erfolgskontrolle der Parodontitistherapie. Ergänzend können sowohl das individuelle Erkrankungsrisiko, als auch eine empfohlene Recallfrequenz und mögliche weiterführende Therapievorschläge abgeleitet werden.

 

Das „ParoStatus.de“-System liefert für die weitere Aufklärung eine patientengerechte Aufbereitung der erfassten Daten. Dem Patient kann ein Ausdruck seiner erhobenen Befunde, seines persönlichen Erkrankungsrisikos sowie der individuell abgestimmten Recallfrequenz mit nach Hause gegeben werden. Empfehlungen für den weiteren Behandlungsablauf und die vorgeschlagenen individuellen Recallabstände werden so für den Patienten transparent und nachvollziehbar. Zudem kann der Patient eine abgestimmte Handlungsempfehlung für seine persönliche häusliche Mundhygiene erhalten, ausgedruckt oder auch per App auf das Patienten-Handy. Dies kommt einerseits dem Bedürfnis der Patienten nach einer verständlichen Information entgegen, andererseits wird dadurch die zielgerichtete Kommunikation in Beratungs- und Behandlungssituationen deutlich erleichtert.

/// Fazit

Ein konsequent strukturiert durchgeführtes Risikomanagement ist die Grundlage für ein frühzeitiges Erkennen fortschreitender parodontaler Erkrankungen und dient der Sicherung des Behandlungserfolges. Erst auf dieser Basis können zielgerichtet Behandlungskonzepte umgesetzt werden, die auch dem parodontal erkrankten Patienten den langfristigen Erhalt seiner Zähne und den Schutz seiner Allgemeingesundheit ermöglichen. Dabei ist es wichtig den Patienten aufzuklären und ihm seine Eigenverantwortung sowie den gemeinsamen Weg einer erfolgreichen Therapie aufzuzeigen. Mit „ParoStatus.de“steht den Zahnarztpraxen ein System zur wirkungsvollen Unterstützung des Risikomanagements zur Einstufung in die neue Klassifikation zur Verfügung. Durch die professionelle Patientenführung mit kontinuierlicher Verlaufsdokumentation wird dessen Verständnis für die Erkrankung und die Therapie gestärkt.