Qualitätsmanagement und Praxishygiene

Anforderungen kennen und koordiniert bewältigen

 „Qualitätsmanagement (QM) ist die kontinuierliche und systematische Durchführung von Maßnahmen, mit denen eine anhaltende Qualitätsförderung und -verbesserung erreicht werden soll“ – was sich in der Richtlinie des GBA (Gemeinsamer Bundesausschuss) eher dröge liest, kann im Praxisalltag durchaus eine gewisse Sprengkraft bergen. Denn die Anforderungen an Qualität und Hygiene sind riesig und deren Umsetzung ist im eng getakteten Workflow beileibe keine Kleinigkeit. Aber es gibt gute Tools und Hilfsmittel, die schon in tausenden Praxen die Integration der QM-Maßnahmen erheblich erleichtert haben. Kennen Sie schon die neuesten?

Natascha Saul

Ohne geht es nicht: Jede funktionierende Zahnarztpraxis hat ein individuelles Qualitätsmanagementsystem, das sich aus schriftlichen und mündlichen Anweisungen zu den Praxisabläufen und ihrer Organisation für das gesamte Praxisteam zusammensetzt. Oberste Zielsetzung dabei: ein Höchstmaß an Qualität der Behandlungen und an Hygiene zu garantieren – beides auf Basis jüngster wissenschaftlicher Erkenntnisse und modernster Standards.

Ambitionierte Praxen legen zwei weitere Maßstäbe an: Der eine wird bestimmt durch den Patienten. Dessen Erwartungshaltung an die Qualität einer Behandlung ist ebenso relevantes Kriterium wie der zweiten Messlatte, welche vom Praxisteam angesetzt wird. Die wiederum rückt die Arbeitsqualität mit in den Fokus. Zusammengefasst könnte eine Definition von Qualitätsmanagement vielleicht so lauten: QM ist, wenn alle Beteiligten zufrieden sind.

/// QM-Paket für die Praxis

Und das – um es gleich vorwegzunehmen – klingt häufig leichter als es in der Praxis umzusetzen ist. Ursächlich dafür ist in der Regel das hohe Arbeitsaufkommen im Praxisalltag, das ein enormes Maß an Struktur, Organisation und Koordination erfordert, um auch in hektischen Situationen einen kühlen Kopf zu bewahren und die Feinheiten der Praxishygiene im Blick zu behalten. Nicht umsonst gibt es ein umfassendes Kursangebot, das Praxen dabei helfen will, das für sich maßgeschneiderte QM-Paket zu schnüren.

Diese Kurse sind nicht nur sinnvoll, die bestmögliche Struktur für die eigene Praxis zu erarbeiten, sie sind auch wichtig, um stets auf dem neuesten Stand zu bleiben. Denn Qualitätsmanagement und Praxishygiene sind keine Nice-to-have-Optionen, sondern qua G-BA-Richtlinie verpflichtend: 2016 löste die neue Richtlinie für niedergelassene Vertragszahnärzte ihre Vorgängerin ab, die zehn Jahre gültig gewesen war.

/// G-BA-Richtlinie gibt Kurs vor

Seit knapp vier Jahren gliedert sich die „Verpflichtung zur Einführung bzw. Weiterentwicklung eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements (QM)“ gemäß § 92 i.V.m. § 136 Absatz 1 Nummer 1 SGB V in Teil A für die Rahmenbestimmungen und Teil B, der die spezifischen Konkretisierungen für den jeweiligen Sektor adressiert.

Qualität, Hygiene und Arbeitssicherheit – auf diesen drei Säulen fußt das individuelle Praxissystem, das sich in einem QM-Handbuch manifestiert. Damit soll sichergestellt haben, das jeder Praxismitarbeiter jederzeit und schnell Zugriff hat auf sämtliche relevanten Informationen. Das Handbuch hat sich mehr als bewährt: So lässt sich wenn nötig im Alltag nicht nur das eine oder andere schnell nachschlagen und klären, die Integration der Maßnahmen fällt der Erfahrung nach durch leicht zugängliche Infos deutlich leichter. Und das ist entscheidend – denn der Erfolg oder Misserfolg des Qualitätsmanagementsystems ist eine Frage von großer Tragweite für die Praxis. Schließlich sind Kontrollen durch die Gewerbeaufsichten der Länder obligatorisch.

/// QM in digital

Viele Zahnärztekammern stellen ihren Zahnarztpraxen Tools zur Verfügung, die das Praxisteam dabei unterstützen sollen, die Anforderungen an das QM in der Praxis möglichst unbürokratisch umzusetzen. Eine Art Guide führt dabei durch alle relevanten Bereiche – angefangen bei den aktuell gültigen G-BA-Richtlinien weiter über die Grundlagen und Grundelemente des QM, die Implementierung der Maßnahmen in der Praxis, die Prozesse, das QM-Handbuch bis hin zum wichtigen Thema Datenschutz.

Digitalisierung spielt beim Qualitätsmanagement eine große Rolle. Viele Landeszahnärztekammern arbeiten mit Online-Angeboten. Eine der ersten war die Bayrische Landeszahnärztekammer, die schon in den 1990er-Jahren das erste zahnmedizinische QM-System in Bayern entwickelte und damit den Grundstein für das QM Online legte. Maßgeblich an der Entwicklung beteiligt war damals der niedergelassene Zahnarzt Dr. Stefan Neumeyer. Für ihn ist klar: „Ein effizientes QM-Konzept ist das Rückgrat jeder Praxis. Es ermöglicht uns Zahnärzten, dass wir uns ganz auf die Patienten und unsere therapeutischen Strategien konzentrieren können.“

/// Immer neue Inputs

Denn Qualität verlangt einen hohen Einsatz: Je höher der Standard ist, desto mehr Aufwand bedeutet es, diesen Standard zu halten. Dr. Neumeyer: „Die durch das QM-System induzierte hohe Qualität des Arbeitsprozesses erfährt ständig innovative Inputs. Die gibt es zwar nicht täglich, wohl aber wöchentlich oder monatlich. Aus diesem Grund sind fortlaufende externe Schulungen der falsche Weg – allein schon wegen ihres hohen Aufwands.“

Er sieht das größte Unterstützungspotenzial im Online-Tool: „Äußerst hilfreich ist es, die individuellen und hochqualifizierten Praxiskonzepte online upgraden zu können. Ganz klar: QM Online war und ist für mich eine sehr gute Entscheidung – mit weitreichender und tragender Unterstützung im Praxisalltag. Die QM-Einführung in unserer Praxis bildete eine wesentliche Grundlage für eine hochqualitative Weiterentwicklung unserer zahnmedizinischen Tätigkeit. Es hat viele Prozesse sehr erfolgreich, strukturierbar, effizient, kontrollierbar und nachverfolgbar gemacht.“

/// Hygiene im Fokus

Zwar gehen QM und Hygiene im Praxisalltag Hand in Hand – aber dennoch ist der Sektor Hygiene in puncto Anforderungen separat zu betrachten. Der Kampf gegen Keime ist natürlich selbstverständlich, um das Risiko für Infektionen so gering wie irgend möglich zu halten. Aber ganz von alleine organisiert sich das Hygienemanagement selbstredend nicht. Wichtig: Es gibt in Deutschland nach wie vor kein einheitliches Hygienerecht.

Vielmehr verteilen sich die zu beachten den Vorschriften auf Gesetze, Richtlinien, Verordnungen und Normen. Die Umsetzung und Aufsicht eines großen Teils der Vorschriften unterliegt den jeweiligen Bundesländern. Paragraf 4 (2) MPBetreibV besagt, dass Sie rechtlich auf der sicheren Seite sind, wenn Sie konform die KRINKO-(RKI-)Empfehlungen und die Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte beachten. 

/// Jeder Handgriff sitzt – oder?

Es zahlt sich gewiss aus, das Hygienemanagement konsequent in den Praxisalltag zu implementieren – mit Blick auf das Patientenwohl, aber auch mit Blick auf Praxisbegehungen. Praxisabläufe, Präventionsmaßnahmen und Handgriffe sollten eingehend überprüft werden, damit sie nötigenfalls geändert, ergänzt oder angepasst werden können, um vorschriftskonform und im Sinne aller Beteiligten zu sein.

Die Praxisbegehung als solche ist Sache des Bundeslandes, so verankert im Medizinproduktegesetz (MPG) § 26: „Durchführung der Überwachung: Betriebe und Einrichtungen mit Sitz in Deutschland, in denen Medizinprodukte […], die bestimmungsgemäß keimarm oder steril zur Anwendung kommen, aufbereitet werden, unterliegen […] der Überwachung durch die zuständige Behörde.“ Sie kann angekündigt oder anlassbezogen erfolgen.

/// Achtung, Praxisbegehung!

Wenn es sich – was idealerweise der Fall ist – um eine angekündigte Begehung handelt, ist folgender Ablauf wahrscheinlich: Auf die Ankündigung folgt das Anfordern diverser Unterlagen und das Benennen von Ansprechpartnern innerhalb der Praxis. Es wird ein Termin festgelegt und mitgeteilt, welche Teilnehmer bei der Begehung mit von der Partie sein werden. Beim Termin selbst lässt sich der Behördenmitarbeiter die gesamte Praxis und relevante Teilbereiche zeigen. Abschließend wird der Status quo besprochen und – wenn nötig – werden Maßnahmen diskutiert, die zu einer Verbesserung des Hygienemanagements beitragen könnten.

Hauptverantwortlich ist in jedem Fall der Praxisbetreiber, der natürlich jederzeit einzelne Hygienemaßnahmen an seine Mitarbeiter delegieren kann. Das sollten in Ihrer Praxis parat gehalten werden, um eine erfolgreiche Praxisbegehung zu gewährleisten:

• Sachkundenachweise für Aufbereitungspersonal (Helferinnenbriefe, Hygieneunterweisungen)
• Sachkunde aufbereitende Mitarbeiterin und Sachkunde-Aufbereitungspersonal (durch Extraqualifizierung/berufsfremd)
• Sachkundenachweise für Wartungs- und Validierungspersonal
• Hygieneplan
• Risikoeinstufung der Medizinprodukte
• Verfahrens- und Arbeitsanweisungen für die Aufbereitung von Medizinprodukten (Stichproben Arbeitsanweisungen und Kontrolle der 
Instrumente)
• Meldung von Vorkommnissen
• Vorhandensein von Bedienungsanleitungen
• Vorhandensein Aufbereitungsempfehlungen der Hersteller
• Bestandsverzeichnis
• Medizinproduktebücher
• Prüfprotokolle über Wartung und Instandhaltung 
• Anforderungen an Aufbereitungseinheiten.

/// Solides Rüstzeug

Mit diesem Fundament sollte Ihre Praxis in puncto Hygiene immer einwandfrei den Anforderungen entsprechen. Um alle Unterlagen stets tiptop zu haben, ist es extrem hilfreich, das Hygienemanagement als Teil des Gesamt-Qualitätsmanagements zu begreifen. Darin sollten alle Prozesse einer Praxis beschrieben sein, wie zum Beispiel die Aufbereitungsprozesse oder die Verfahrensanweisungen. Die G-BA-Richtlinie definiert Strukturen und Inhalte sehr klar und dient damit zur Orientierung.

Bei der steten Verbesserung des Qualitätsmanagements ist es nicht nur wichtig, ein gutes Grundgerüst zu schaffen, sondern auch die typischen Mängel zu kennen. Dazu gehören der Erfahrung nach besonders häufig die folgenden:

• fehlende oder unvollständige Validierung der Prozesse
• nicht korrekte oder keine Klassifizierung der Medizinprodukte
• fehlende, unvollständige, falsche Herstellerangaben zur Aufbereitung 
• nicht dem Stand der Technik entsprechendes Equipment (RDG, Sterilisator, Siegelgeräte, Ultraschallbäder)
• nicht korrekte Beladung im RDG und nicht auf den richtigen Anschlüssen
• unzureichende Fachkenntnis des Personals
• zu wenig Ablagefläche
• ungenügende Trennung zwischen reinem und unreinem Bereich
• fehlende Behandlungsindikatoren zur Prozesskontrolle
• ausgebliebene Instandhaltung/Wartung an Ultraschallgerät, RDG, Siegelgerät und Sterilisator
• ausgebliebene Instandhaltung/Wartung an den Behandlungseinheiten und sonstigen Geräten
• nicht den Anforderungen entsprechende Desinfektionsmittel
• Restanschmutzungen an Instrumenten sowie Oberflächenschäden an Instrumenten (Rost, Ablagerungen)
• fehlerhafte Lagerung (z.B. nicht staubgeschützt) sowie fehlerhafte Sterilbarrieresysteme (SBS).

/// Validieren, bitte!

Elementar ist die Validierung der Prozesse auf Grundlage der MPBetreibV § 4 Satz 1: „[…] Die Aufbereitung von bestimmungsgemäß keimarm oder steril zur Anwendung kommenden Medizinprodukten ist unter Berücksichtigung der Angaben des Herstellers mit geeigneten validierten Verfahren so durchzuführen, dass der Erfolg dieser Verfahren nachvollziehbar gewährleistet ist und die Sicherheit und Gesundheit von Patienten, Anwendern oder Dritten nicht gefährdet wird. […]“ Beachten sollten Sie immer, dass das auch für Medizinprodukte gilt, die erstmalig zum Einsatz kommen.

Vorschriftsgemäß müssen die Räume als unreiner und reiner Bereich voneinander getrennt sein. Eventuell muss dafür noch eine Trennwand (Glasscheibe) eingebaut werden. Auch beim Sterilisationsvorgang sollte an ausreichend Platz gedacht werden, um die Instrumente im Anschluss ablegen zu können.

/// Kritisch oder unkritisch?

Zwar sind alle Hersteller sind verpflichtet, ihren Produkten Angaben über geeignete Aufbereitungsverfahren beizulegen. Diese sind natürlich unbedingt zu beachten, aber Sie sollten außerdem ganz genau hinsehen, mit welcher Art Medizinprodukt Sie es zu tun haben. Denn: Trotz zuweilen jahrelanger Erfahrung tritt in vielen Praxen immer wieder das Problem auf, dass Produkte falsch eingestuft werden. Unterscheiden Sie sorgfältig zwischen unkritischen, semikritischen und kritischen Medizinprodukten.

Was ist was? Als unkritisch können als jene Medizinprodukte eingestuft werden, die ausschließlich mit intakter Haut in Berührung kommen. Semikritisch sind jene Produkte, die auch mit Schleimhaut oder krankhaft veränderter Haut in Berührung kommen. Als kritisch gelten all jene Produkte, die bestimmungsgemäß die Haut oder Schleimhaut durchdringen und dabei in Kontakt mit Blut bzw. an inneren Geweben und Organen zum Einsatz kommen.

/// Risiko richtig einstufen

Generell gilt: Das Anwendungsziel definiert die Risikoeinstufung. Ein Beispiel: Die zahnärztliche Sonde, mit der Plaque demonstriert werden soll, ist zu den unkritischen Instrumenten zu zählen, selbst wenn sie versehentlich unter das Zahnfleisch gelangen sollte. Das eben ist nicht bestimmungsgemäß. Eine PA-Sonde hingegen wird gezielt eingesetzt, um die Taschentiefe zu messen und durchdringt dabei bestimmungsgemäß die Schleimhaut – ergo: Es handelt sich um ein kritisches Medizinprodukt.

Beim Desinfizieren selbst unbedingt daran denken: Alle Desinfektionsmittel müssen VAH-gelistet (Verbund für Angewandte Hygiene) sein – nicht zu Desinfektionsmittel aus Drogerien greifen, sondern ausschließlich solche verwenden, die den klinischen Anforderungen entsprechen. Und bitte dabei den einen Punkt nicht vergessen, der als so selbstverständlich angesehen und im Alltag doch allzu häufig nicht angemessen beachtet wird: das Händewaschen. Das gründliche Waschen und Desinfizieren unterbricht die Infektionskette – und das schützt Mitarbeiter wie Patienten vor unliebsamen Keimen.

/// Großflächig denken

Neben den Instrumenten sind auch die Flächen ins Hygienemanagement einzubeziehen. Das Anfassen kontaminierter Flächen oder Gegenstände birgt Infektionsgefahren für die Patienten, den Zahnarzt und das Praxisteam. Der Aerosolbereich um den Patienten umfasst etwa 1,5 Meter. In diesem Umkreis sollten keine Gegenstände gelagert werden. Ideal ist, wenn die PC-Tastatur mit einer Schutzfolientastatur abgedeckt wird, da diese besser und effektiver zu reinigen ist als die Tastatur selbst. Stifte und Büromaterial sollten sich nicht in diesem Bereich befinden.

Nach der Behandlung eines jeden Patienten müssen die durch Kontakt oder durch Aerosol kontaminierten patientennahen Oberflächen desinfiziert werden – wischend, nicht sprühend. Umfassen sollte das Prozedere alle medizinisch-technischen Geräte und Einrichtungsgegenstände im Patienten-Behandlungsbereich, das Zahnarzt- sowie das Assistenz-Element, den Behandlungsstuhl, das Speibecken, die OP-Lampe sowie die Schläuche, Kupplungen und Köcher der Absauganlage im Griffbereich.

/// Beratung statt Belastung

Die Liste der Hygiene-Regeln ist lang und die Belastung, all das immer und umfassend zu beachten, manchmal groß. Aber es gibt Möglichkeiten, die eigene Praxis einen Hygiene-Check zu unterziehen ehe sich die Behörden zur Begehung ankündigen. Einige Dentalhändler bieten Beratungen rund ums Hygienemanagement an und helfen den Praxen dabei, alles Wichtige im Blick zu haben. Denn die Vorschriften sind vielgestaltig, ändern sich häufig und lösen in der Praxis oft Unsicherheit darüber aus, wie bestimmte Prozesse RKI-konform umgesetzt werden können.

Neben Schulungen gibt es spezielle Checklisten, mit deren Hilfe Praxen prüfen können, ob ihre Aufbereitung, Dokumentation, technische Wartung und Entsorgung so angegangen wird wie es die Vorschriften verlangen. Diese Hilfestellung ist nicht nur fachlich ein Gewinn, sondern trägt auch dazu bei, dass sich das Team sicherer in der Umsetzung der Infektionsprävention fühlt.

/// Eine Einheit

Ob mit Fokus auf Hygiene oder auf interne generelle Abläufe – Qualitäts- und Hygienemanagement sind bei allen Eigenheiten untrennbar miteinander verbunden. Nur wo es hygienisch zugeht, kann auch die Qualität von Dauer sein. Deshalb ist es ratsam, als Praxis diese beiden Aspekte zu bündeln und ein Qualitätsmanagement auf den Weg zu bringen, das prozessorientiert, mitarbeiterorientiert und patientenorientiert ist.

Das heißt konkret: In einem funktionierenden Management werden Prozesse gebündelt – also raus aus der starren Untergliederung nach Funktionen (Anmeldung, Verwaltung, Untersuchung, Behandlung, Materialverwaltung) und hinein in die strukturierten, funktionsübergreifenden Aktivitäten. Mit der Erarbeitung genauer Verfahrensweisen, Arbeitsanweisungen, Checklisten und Dokumentationen der Ergebnisse lassen sich klare Strukturen herausbilden.

/// Gemeinsam dranbleiben

Neben der Definition dieser Prozesse ist es entscheidend, das Personal „mitzunehmen“ und einzubinden. Klare Verantwortlichkeiten, regelmäßige Besprechungen und Schulungen sind unerlässlich für den Erfolg. Übrigens kann man sich mittlerweile nicht nur von einer ganzen Reihe neuer webbasierter Tools bedienen, die Zahnärzten Unterstützung dabei versprechen, die Herausforderungen eines in den Betriebsalltag integrierten Qualitätsmanagement zu meistern.

Ein Team aus Zahnärzten, Ärzten anderer Fachrichtungen sowie MVZs hat daran getüftelt, eine digitale Lösung für den medizinischen QM-Prozess zu finden. Das Ergebnis: eine Cloud-Lösung namens medikit, die die Teammitglieder über ein cloudbasiertes Social Intranet sowie mit Hilfe von Apps für Smartphones und Tablets miteinander verbindet. So ist es möglich, Informationen, Aufgaben, Neuerungen oder Ideen schnell mit den betroffenen Mitarbeitern zu teilen.

/// Bestmögliche Betreuung

Zahnarzt und Initiator Dr. Maximilian Gebauer: „Die hohe Transparenz und Nachverfolgbarkeit für Informationen und Aufgaben reduzieren Unklarheiten auf ein absolutes Minimum. Mit medikit konnten typische Effizienz- und Qualitätskiller aus dem täglichen Betrieb beseitigt werden und wir können unsere Zeit optimal nutzen: Für die bestmögliche Betreuung unserer Patienten.“

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Alle Fotos: Pixabay.