Die Verwendung von `full-arch-implant-supported`, festsitzendem Zahnersatz auf Vollbogenimplantaten in der klinischen Praxis hat in den letzten Jahrzehnten stark zugenommen. Gleichzeitig haben die Patienten heute ein größeres Bewusstsein für die verschiedenen verfügbaren `full-arch implant`Optionen sowie für die möglichen Finanzierungs- und Zahlungspläne für die Behandlung und sind somit besser in der Lage, ihre Lebensqualität durch die verbesserte Funktion und Ästhetik des wiederhergestellten Gebisses zu verbessern. Infolgedessen ist die zahnmedizinische Okklusion wieder zu einem äußerst relevanten und wichtigen Thema in der Zahnmedizin geworden, da die Gewährleistung einer funktionellen Okklusion von zentraler Bedeutung für eine erfolgreiche Vollsanierung mit einem strukturell soliden Zahnersatz ist.
Isaac Tawil, DDS, MS; Scott Ganz, DMD; Michael Erdos, DDS
/// Die Rolle der Okklusion bei prothetischen Misserfolgen
Seit Jahrzehnten werden konventionelle Kronen- und Brückenversorgungen sowohl für natürliche Zähne als auch für Zahnimplantate mit Keramik-Metall-Restaurationen hergestellt. Während Metall seit jeher als zuverlässiger Unterbau dient, der sehr bruchfest ist, sind die sekundären Keramikschichten anfällig für Absplitterungen oder Brüche, die durch fehlgeleitete oder übermäßige okklusale Kräfte verursacht werden. Verbesserungen bei den keramischen Materialien (z. B. Zirkoniumdioxid) und den Produktionsmöglichkeiten (z. B. 3D-Druck, Fräsmaschinen) haben dazu beigetragen, dass Labore und Zahntechniker stärkere und länger haltbare Lösungen herstellen können. Darüber hinaus wurden die Synergien zwischen ergänzenden Technologien wie intraorales Scannen, Photogrammetrie und virtuelle Artikulation die Herstellungszeit verkürzt und die Genauigkeit von Ceramo-Metall-Restaurationen erhöht. Doch selbst mit festeren und präziseren Keramikmaterialien bleiben prothetische Frakturen und Implantatversagen aufgrund okklusaler Überbelastung ein berechtigtes Problem.
Prothetisches Versagen ist ein multifaktorielles Problem, das über Fragen der keramischen Festigkeit hinausgeht. Zu den Faktoren, die zu einem potenziellen Versagen der Restauration beitragen, gehören eine erhöhte Belastung aufgrund einer mangelnden Einschätzung der korrekten vertikalen Dimension der Okklusion (VDO), eine reduzierte Höhe und Dicke des Materials, eine unzureichende Reduktion der Substrukturen, eine erhöhte Länge der Freiendbrücke oder des Brückenglieds aufgrund einer unzureichenden anterior-posterioren Spreizung (A-P-Spreizung) und eine unausgewogene Okklusion. Ein okklusaler Frühkontakt an einer verschraubten Prothese an der Stelle einer Titanbasis (Ti-Base) führt häufig zu einer Frakturausbreitung, da es sich um eine Schwachstelle handelt (Abbildung 1).
/// Fortschritte in der okklusalen Bewertungstechnologie
Die zahnmedizinische Okklusion wird seit Jahrzehnten erforscht, was zu verschiedenen Denkansätzen für eine optimale Behandlung geführt hat. Während die dreidimensionale (3D) Beziehung der Kiefer durch die VDO, die horizontale zentrische Relation und die Funktionshüllkurve klar definiert ist, widersprechen sich die Theorien zur Okklusion in der Frage, ob die okklusale Funktion zahnbasiert, neuromuskulär, skelettal, statisch, dynamisch, auf der zentrischen Relation oder auf der zentrischen Okklusion basiert. Unabhängig von den unterschiedlichen Meinungen besteht das gemeinsame Ziel bei der Behandlung von Patienten mit Vollbogenrestaurationen darin, eine komfortable, funktionelle Okklusion mit einer strukturell soliden restaurativen Prothese zu gewährleisten, was letztendlich zu einer höheren Patientenzufriedenheit führt.
Während die Zahntechnik in den letzten Jahren grundlegende Fortschritte gemacht hat, haben sich die traditionellen Bewertungen der okklusalen Kontakte und des Gleichgewichts bis vor kurzem nur wenig verändert. Obwohl die extraorale Artikulation äußerst wertvoll ist und durch den Einsatz digitaler Technologien verbessert wurde, beschränkten sich die konventionellen Bewertungen der intraoralen Okklusion weiterhin auf die Verwendung von Artikulationspapier (Abbildung 2), die Beobachtung der Markierungen auf Kohlepapier durch den Zahnarzt und die Wahrnehmung des Drucks durch den Patienten. Leider wird es immer schwieriger, die Patientenwahrnehmung zu nutzen, wenn die Propriozeption nicht vorhanden oder eingeschränkt ist, wie es bei Patienten mit Zahnimplantaten der Fall ist. Bei Patienten mit `full-arch` und `full-mouth implant` Rehabilitation ist eine umfassendere Wahrnehmung des Patienten erforderlich, wobei muskuläre und skelettale Empfindungen genutzt werden, um potenzielle okklusale Ungleichgewichte zu vermitteln, die sonst oft unbemerkt bleiben.
Ursprünglich konnten intraorale okklusale Messtechnologien nur zur Messung statischer Druckpunkte durch die Verwendung von Lehren verwendet werden. In den letzten Jahren haben sich diese Technologien jedoch weiterentwickelt und umfassen nun auch digitale Geräte, die den Druck und die Bewegung im Zeitverlauf erfassen können, was die diagnostischen Kompetenzen erheblich verbessert. Durch die Kombination dieser innovativen Technologien mit traditionellen Methoden können Kliniker ein ideales, messbares Ergebnis erzielen, das wiederum die Funktionalität und Elastizität sowohl der provisorischen als auch der endgültigen Restaurationsmaterialien verbessert.
Ein innovatives kabelloses Gerät namens OccluSense® (Bausch; Köln, Deutschland) kombiniert die herkömmliche Artikulationsprüfung mit einer digitalen Druckregistrierung und ermöglicht die Aufzeichnung der Kaukräfte über einen bestimmten Zeitraum (Abbildung 3). Ein 60 Mikrometer dünner, rot farbbeschichteter Drucksensor für den Einmalgebrauch wird in das Gerät eingeführt und wie eine herkömmliche Artikulationsfolie verwendet. Die Kaudruckverteilung wird digital mit mehr als 1000 Kontaktpunkten in 256 Druckstufen aufgezeichnet und drahtlos an ein iPad übertragen. Das Gerät ist in der Lage, sowohl statische als auch dynamische Okklusion zu erfassen. Die erfassten Daten können dann als 2D- und 3D-Grafiken angezeigt werden, wobei bis zu 150 Bilder pro Sekunde aufgezeichnet werden können. Die Aufnahmen können über einen ausgewählten Zeitraum gemessen werden. Im „Live“-Modus ist die Dauer nicht begrenzt, während im „Aufzeichnung“-Modus eine bestimmte Zeit benötigt wird, um die Datenerfassung abzuschließen. Die Aufzeichnungen können die Daten über den zeitlichen Verlauf vom ersten Kontakt bis zur letzten Interkuspationsposition bei maximaler Interkuspation erfassen. Sobald die Übertragung abgeschlossen ist, kann der Behandler die OccluSense-Software verwenden, um die okklusalen Druckmuster zu betrachten und vorzeitige oder hyperokklusale Kontakte für eine mögliche Reduzierung zu bewerten. Es können mehrere okklusale Sitzungen für denselben Patienten aufgezeichnet werden, bis das gewünschte okklusale Ergebnis erreicht ist.
Zu den Indikationen für die digitale Okklusionsdruckartikulation gehören u. a. prä- und postkieferorthopädische Bewegungen, Kiefergelenksdysfunktion (TMD) und restaurative zahnmedizinische Verfahren, die von der einfachen Einzelzahnrestauration bis zur ‚full-mouth‘ Therapie reichen. Die Autoren empfehlen, dass das Gerät in Verbindung mit herkömmlichen Methoden verwendet werden sollte, um ein Höchstmaß an Genauigkeit bei der Messung funktioneller Okklusionsbeziehungen zu erzielen.
In der folgenden Falldarstellung wird die Verwendung der traditionellen Artikulation mit der digitalen Artikulation unter Verwendung des digitalen OccluSense-Geräts verglichen. Beide Verfahren wurden bei ein und demselben Patienten eingesetzt, um die Aufzeichnung von vorzeitigen und exzentrischen Kontakten zu unterstützen und okklusale Muster zu entschlüsseln, um eine präzise `full-mouth` Rehabilitation zu ermöglichen.
/// Fallvorstellung
Eine 74-jährige Frau mit einer unauffälligen Anamnese stellte sich für eine Rehabilitationsberatung vor. Es wurde eine gründliche Untersuchung durchgeführt, einschließlich, aber nicht beschränkt auf eine intraorale Untersuchung, digitales Röntgen, Cone-Beam-Computertomographie (CBCT), intraorales Scannen der Zahnbögen, Scannen der Okklusion und extraorale Fotografie. Die Patientin wusste, dass die Oberkieferendbezahnung und die bereits vorhandenen Zahnimplantate defekt waren, aber sie wusste nicht, dass die Unterkieferimplantate im ganzen Bogen defekt waren (Abbildungen 4 und 5).
Der Patientin wurde ein Behandlungsplan für den gesamten Mund vorgelegt, der ein stufenweises Vorgehen vorsah. Aufgrund von zwei stark defekten Implantaten, Karies, Mobilität, Beschwerden und Infektionen hatte die Behandlung des Oberkieferbogens Vorrang. Der Unterkieferbogen, obwohl vorübergehend stabil, würde eine Entfernung des Implantats und eine Rehabilitation erfordern, nachdem der Oberkieferbogen mit einer Übergangsprothese stabilisiert worden würde.
Der Behandlungsplan für den Oberkieferbogen bestand aus virtuellen Extraktionen, einer vorgeplanten prothetischen Position unter Beibehaltung der VDO des Patienten, gefolgt von virtuellen Implantatosteotomien und Implantatinsertion unter Verwendung des vollständig geführten chirurgischen Ansatzes von CHROMETM GuidedSMILE (ROE Dental Laboratory, Independence, Ohio). Der Unterkieferbogen, obwohl vorübergehend stabil, würde eine Entfernung des Implantats und eine Rehabilitation erfordern, nachdem der Oberkieferbogen mit einer Übergangsprothese stabilisiert wurde.
Eine metallische 3D-Bohrschablone mit Chrome-Locking-Mechanismen für ein stapelbares knochengestütztes Gerüst wurde mit einer vorgefrästen provisorischen Nanokeramik-Prothese hergestellt (Abbildung 6). Der geführte chirurgische Eingriff verlief komplikationslos, mit der genauen Platzierung von sieben Zahnimplantaten (AnyRidge®; MegaGen; Englewood Cliffs, New Jersey), die gemäß dem CBCT-Plan platziert und mit einem Metallbohrer geführt wurden. Alle Extraktionsstellen und Defekte wurden dann mit autogener Dentintransplantation (Smart Dentin GrinderTM; KometaBio Inc.; Fort Lee, New Jersey) in Verbindung mit geführten Knochenregenerationstechniken aufgefüllt. Unter Verwendung von Drehmomentmessungen in Kombination mit Messungen des objektiven Implantatstabilitätsquotienten (ISQ) (Osstell; Göteborg, Schweden) wurde entschieden, die Zahnimplantate sofort mit `Multi-Unit-Abutments` zu belasten, um die Titanzylinder genau einzusetzen und dann intraoral an der vorgefertigten Prothese zu befestigen, die durch das stapelbare CHROME GuidedSMILE-System erreicht wurde (Abbildung 7). Postoperativ wurde der Patient angewiesen, eine weiche Ernährung beizubehalten, bis festgestellt wurde, dass die Implantatintegration erreicht war. Angemessene postoperative Anweisungen und Pflege wurden geliefert.
Nach einer ereignislosen Heilungsphase von 4 Monaten kehrte die Patientin zur Beurteilung der Heilung und Bewertung zurück. Die Behandlung des unteren Bogens wurde diskutiert; Sie zögerte jedoch, zu diesem Zeitpunkt mit der Behandlung zu beginnen, da es neue finanzielle Engpässe gab, die zum Zeitpunkt der ursprünglichen Behandlungsplanung keine Rolle gespielt hatten. Die Patientin zog es vor, zuerst die Oberkieferrehabilitation durchführen zu lassen und später zur Unterkiefertherapie zurückzukehren, da ihr Unterkieferbogen derzeit stabil war. Das iJIGTM-Protokoll (ROE Dental Laboratory) wurde verwendet, um die Aufzeichnungsgenauigkeit zu maximieren. Dann wurde ein intraorales Scannen durchgeführt, um die provisorische Oberkieferprothese mit daran angebrachten speziellen Scananalogen digital zu erfassen. Das Labor verwendet den Scan und erstellt eine „geschnittene“ Kunststoffbogenform, die mit mehrgliedrigen Kappen zur Aufnahme und Überprüfung verbunden ist.
Die Abschnitte wurden dann intraoral an den Multi-Unit Stützpfeiler befestigt, und die Schablone wurde mit einem Harzmuster-Pulver-Flüssigkeitsmaterial zusammengeklebt, bis es aushärtete. Polyvinylsiloxan-Abformmaterial wurde intraoral unter und um die Prothese herum fließen gelassen, um die Intaglio-Oberfläche und die postoperativen Weichteildiskrepanzen zu erfassen. Eine Bissregistrierung wurde intraoral aufgezeichnet und zum Einsetzen an das Labor zurückgesendet (Abbildung 8). Nach Abschluss der Digitalisierung wurde mithilfe von CAD/CAM-Software ein virtueller Bogen entworfen, der dann für den 3D-Druck exportiert wurde. Als Nächstes wurde eine Einprobe aus Kunststoff für den gesamten Zahnbogen auf die mehrgliedrigen Stützpfeiler gesetzt, um Passung, Anpassung des Weichgewebes, Okklusion, Phonetik und Ästhetik zu überprüfen (Abbildung 9). Die Okklusion und alle exkursiven Bewegungen wurden durch traditionelle Artikulation mit Kohlepapier und Folie erfasst und angepasst. Eine endgültige monolithische Zirkonprothese
wurde gefräst, gesintert, gefärbt und eingesetzt (Abbildung 10). Ungenauigkeiten bei der Anpassung der gedruckten Einprobe, möglicherweise verursacht durch Einschränkungen bei herkömmlichen Artikulationsmethoden, machten in den folgenden Wochen mehrere Besuche zur okklusalen Anpassung erforderlich, bis der Komfort und die Artikulation des Patienten bestätigt werden konnten.
Die Patientin kehrte in unsere Praxis in New York zurück. Mit unserem neu erworbenen OccluSense System wurden Anpassungen vorgenommen. Statische und dynamische Bewegungen wurden auf dem iPad erfasst, ausgewertet und angepasst. Nach Abschluss der Anpassungen berichtete die Patientin von einer sofortigen Verbesserung mit einer komfortablen, funktionellen Okklusion. Für die okklusale Anpassung des Provisoriums waren keine weiteren Besuche erforderlich. Ungefähr 3 Monate später wurde die Patientin erneut untersucht. Es wurde festgestellt, dass Implantatintegration, Weichgewebestabilität sowie eine stabile funktionelle Okklusion erreicht wurden. Das positive Ergebnis bestätigte den Plan für die endgültige Restaurationsphase des Unterkieferbogens, eine monolithische Zirkonoxid-Prothetik für den gesamten Bogen zu verwenden. Die Datenerfassung erfolgte durch intraorales Scannen des Zahnbogens und der provisorischen Prothese mit scanbaren Analogen (iJig, ROE Dental Laboratories) zusammen mit extraoraler Photogrammetrie (iCAM 4D, iMetric4D, Courgenay, Schweiz). Ohne weitere Kontrollschablonen oder gedruckte Try-Ins wurde eine endgültige Zirkonoxidprothese gefräst und geliefert (Abbildung 12). Die Prothese wurde ohne Ti-Basen eingesetzt (Abbildung 13). Das Entfernen von Ti-Basen aus der Struktur ermöglichte eine größere Dicke des Zirkonoxids ohne Zement für die Ti-Base-Bindung. Diese Vorteile reduzieren Verbindungskomplikationen und sorgen für eine erhöhte Festigkeit der endgültigen Prothese. Es wurden speziell entwickelte Befestigungsschrauben (Rosen-Schrauben) verwendet, um Ti-Basen zu vermeiden, da Standard-Multi-Unit-Abutmentschrauben ohne Ti-Base-Kappen nicht anwendbar wären. Okklusale Messungen wurden dann mit dem OccluSense Sytem durchgeführt, und kleinere Anpassungen wurden schnell mit Hilfe der iPad-Aufzeichnungen vorgenommen (Abbildung 14). Neue Aufzeichnungen wurden überwacht und bei allen nachfolgenden Nachsorge-Hygienebesuchen bestätigt. Nachsorge-Röntgenaufnahmen zeigten vollständig eingesetzte Restaurationen mit stabilem Knochenniveau (Abbildung 15).
/// Diskussion
Die einzigartigen Bedürfnisse dieser speziellen Patientin, die eine Dual-Arch-Behandlung benötigte, ermöglichten den Vergleich der beiden Artikulationsmethoden: digitale dentale Artikulation versus traditionelle Artikulation. Die Patientin berichtete, dass, obwohl die chirurgischen Aspekte der Behandlung in beiden Kiefern ähnlich waren, der restaurative Prozess des Unterkiefers vom Beginn der provisorischen Versorgung bis zum Eingliedern der endgültigen Prothese wesentlich einfacher und wesentlich komfortabler war. Am Rande bemerkt, kann der Unterschied zwischen den beiden Erfahrungen auf die Verbesserung der intraoralen Scangeräte, die Verwendung der Photogrammetrie und des digitalen Okklusionsdruck-Artikulationssystems für die Unterkieferrestauration zurückgeführt werden, die zum Zeitpunkt der Erstbehandlung 4 Jahre zuvor nicht verfügbar waren. Die Möglichkeit, alle Phasen der statischen und dynamischen Okklusions- und Exkursionsbewegungen in Echtzeit zu erfassen, verkürzte die Behandlungszeit für diese Patientin erheblich und bot dem Arzt gleichzeitig eine vorhersagbare postrestaurative Behandlung.
/// Konklusion
Während dieser Fall die Nützlichkeit des OccluSense-Systems für implantatgetragene `full-mouth` Restaurationen demonstriert, spielt das Gerät in der Zahnarztpraxis der Autoren auch eine integrale Rolle in der Kieferorthopädie, der allgemeinen Zahnheilkunde, dem Management von CMD und sogar bei der Behandlung mit traditionellem festsitzendem oder herausnehmbarem Zahnersatz.
Die Gewährleistung einer funktionellen Okklusion ist von zentraler Bedeutung für die Behandlung von Patienten, die `full-arch` Restaurationen benötigen, und für die Langlebigkeit der Prothese. In Verbindung mit der traditionellen Artikulation kann die digitale Okklusionsdruckartikulation ein hohes Maß an Genauigkeit bei der Bewertung der funktionellen Okklusion bieten. Mit dem in diesem Artikel beschriebenen innovativen digitalen Okklusionsdruckmesssystem kann sowohl die statische als auch die dynamische Okklusion erfasst werden, um okklusale Muster zu entschlüsseln, was für die Erleichterung der `full-arch`- oder `full-mouth` Rehabilitation entscheidend ist.
– Literaturverzeichnis
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Türp JC, Greene CS, Strub JR. Dental occlusion: a critical reflection on past, present and future
– AUTOREN
Isaac Tawil, DDS, MS
Private Practice, Brooklyn, New York
Scott Ganz, DMD;
Private Practice, New York, New York; and Fort Lee, New Jersey
Michael Erdos, DDS
Private Practice, New York, New York
– KONTAKT
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